沈秋月

（嵊州市人民醫(yī)院 手術室，浙江 嵊州312400）

傳統(tǒng)的甲狀腺手術體位擺放需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護士共同協(xié)作完成。不僅耗費人力及時間，而且還有麻醉管道滑脫的意外。術后48h內(nèi)患者常會出現(xiàn)頭、頸部疼痛，肩背、上肢酸痛亦較多。自2012年來，我院手術室改良了甲狀腺手術患者體位的擺放方法，只需一人操作（或遙控）多功能手術床，即可輕松完成體位擺放，手術部位暴露滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2013年8月至2014年3月在嵊州市人民醫(yī)院手術室實施甲狀腺手術患者100例為研究對象。其中男26例、女74例；年齡35～60歲，平均（46.53±7.63）歲。按手術時間先后，將其分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者均無頸椎病及肩周炎等基礎疾病。兩組患者均使用普通多功能手術床。參與手術體位擺放的護理人員為5年以上手術室工作經(jīng)驗的巡回護士，醫(yī)生為第一助手或主刀醫(yī)生以及當臺麻醉醫(yī)生。

1.2 方法

1.2.1 手術體位的擺放方法 對照組采用傳統(tǒng)手術體位，即常規(guī)頸后伸仰臥位。麻醉完成后，手術醫(yī)生騰空患者肩背部，麻醉醫(yī)生站患者頭端，扶住患者頭頸部，防止擺放時頸部扭曲及各類管道滑脫，巡回護士放置各體位墊?；颊呷☆^高腳低30°，再下壓頭板約10°～15°，抬高腿板15°～20°，以減少頸部血供，利于頭部、下肢靜脈回流?；颊哳^后仰頸拉伸，雙手自然放體側(cè)，床單固定。觀察組患者采用自然仰臥位，頸部對準多功能床頭板與背板活動處。麻醉完成后，巡回護士或主刀醫(yī)生一人操作（或遙控）手術床各板。下壓頭板30°～45°，根據(jù)患者頸部條件而定。患者頭部稍后仰即可，然后抬高背板30°～45°，整個手術床呈頭低腳高位約10°～15°，使得頸部長軸與地面平行?；颊唠p上肢放體側(cè)，床單固定。

1.2.2 觀察指標 （1）體位擺放時間，即指患者麻醉完成至體位擺放達到手術要求的時間；（2）體位擺放效果，通過手術醫(yī)生的滿意情況而定，分為“滿意”、“不滿意”；（3）麻醉安全，以管道、線路等的滑脫情況來判定；（4）患者術后48h的舒適度，以疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）［1］來計算。將疼痛的程度用0～10，共11個數(shù)字表示，0表示無痛、10表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表其疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體位擺放的時間及效果 觀察組患者體位擺放時間為（0.98±0.18）min，短于對照組的（2.03±0.23）min，差異有統(tǒng)計學意義（t＝25.81，P＜0.01）。兩組手術體位擺放后手術部位暴露均較好，兩組手術醫(yī)生對手術部位暴露均滿意。

2.2 兩組患者體位擺放時的麻醉安全 對照組患者擺放體位時，由于需要騰空肩背部，50例患者中出現(xiàn)呼吸道導管滑脫2例、動脈導管脫開1例、心電極線與電片脫離3例。而觀察組未出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

2.3 兩組患者的術后舒適度 觀察組患者術后NRS評分為（0.28±0.78）分，低于對照組的（1.40±2.04）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.620，P＜0.05）。

3 體會

手術體位擺放的原則是在充分暴露手術部位的基礎上，不影響患者的呼吸、循環(huán)功能，保證患者的舒適和安全，避免神經(jīng)受壓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺手術為充分顯露甲狀腺，患者常需要取垂頭仰臥位，擺放體位時需要使患者頭部后仰，使頸部處于向后拉伸的位置。在擺放體位時，可在肩胛下及頸部墊不同高度的體位墊，從而使患者頭后仰。傳統(tǒng)體位擺放方法是患者肩背部墊高，使其頭部盡量后伸至頦、氣管、胸骨接近直線，使得手術野充分顯露。但麻醉成功后該體位擺放較為困難和復雜，需多人合作，費時費力，而且在擺放過程中有管道滑脫意外等危險發(fā)生。傳統(tǒng)的甲狀腺體位頸部墊圓枕，在頸部極度后仰的情況下，椎前肌肉和韌帶處于過伸狀態(tài)，椎后肌肉和韌帶處于受擠壓狀態(tài)，可因缺血疲勞而損傷［2］。肩部墊圓枕，患者的腰背懸空缺乏支撐，會導致腰背肌肉韌帶過伸。腰背肌肉始終處于緊張狀態(tài)，時間稍長，可發(fā)生肌肉損傷，乳酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激組織產(chǎn)生肌肉酸痛［3］。同時，患者上臂因肩部抬高而呈后伸位，整個胸廓向上挺，引起肩背部相應肌肉群收縮，胸大肌、胸小肌受到到牽拉，容易引起這些部位肌肉疲勞和酸痛。因此，這種體位易造成患者術后甲狀腺手術體位綜合征，術中心率加快、血壓升高，甚至喉痙攣，術后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀［3］。我們采用改良的無體位墊甲狀腺手術體位擺放，是利用多功能手術床本身的可折疊調(diào)整功能，通過操控手術床的折疊達到調(diào)整體位充分暴露手術部位的目的。根據(jù)重力垂直向下原理，頭板下壓后，患者頭頸部順頭板下垂，頸部自然拉伸，無明顯的外力作用，頭部重心不可能偏移，無需沙袋、頭圈等固定。由于減少了頭向后過伸，去除了腰背懸空等引起肌肉伸拉等作用，術后患者頭頸部疼痛、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組。此外，該方法優(yōu)點還在于患者枕部平貼頭板床墊，頸根部平貼背板床墊邊緣，腰背部全部直接平貼于多功能床墊上，上肢擺放自然，與軀體同水平，平行腋中線，有效避免了傳統(tǒng)體位擺放時對相應部位肌肉的牽拉。多功能床墊柔軟，可塑性好，患者受力均勻，肌肉放松，所以術后酸痛現(xiàn)象較為少見。另外，無體位墊擺放甲狀腺手術體位，無需騰空患者肩背，所以沒有牽拉各種管道及線路，實驗中沒有出現(xiàn)管道滑脫等意外。

［1］陳珊，陳俊春.護理干預對甲狀腺術后疼痛的影響［J］.中國老年保健醫(yī)學，2013，11（3）：103－104.

［2］張榮.頸仰臥位改進后的效果觀察與護理措施［J］.中外醫(yī)學研究，2010，22（8）：129－133.

［3］Kim G H，Ahn H J，Kim H S，et al.Postoperative nausea and vomiting after endoscopic thyroidectomy：Total intrav balanced anesthesia［J］.Korean Anesthesiol，2011，60（6）：416.