楊　雪　任艷萍　姜　瑋　姜長青　湯宜朗，2

電痙攣治療后譫妄的表現(xiàn)、評估及處理

楊雪1任艷萍1姜瑋1姜長青1湯宜朗1，2

【摘要】電痙攣(ECT)廣泛應用于精神疾病的治療。電痙攣治療后譫妄(PECTD)是ECT治療較常見且可引起嚴重后果的不良反應。目前診斷PECTD的主要方法是依據(jù)臨床癥狀，缺乏敏感性及可靠性。本文介紹了PECTD的危險因素、評估工具及主要的預防、處理措施。

【關鍵詞】電痙攣譫妄相關因素治療

電痙攣治療(Electroconvulsive therapy，ECT)是利用短暫適量的電流刺激大腦，引起皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐，以達到治療精神障礙的一種方法。ECT治療在發(fā)展改進過程中使用了肌肉松弛劑來減輕骨及關節(jié)并發(fā)癥，拓寬適應證，引入靜推麻醉藥消除患者因使用肌松藥帶來的窒息感及對治療的恐懼感，使ECT技術更加完善，又稱為改良ECT(Modified ECT，MECT)［1］。國內外研究雖報道ECT治療精神障礙的有效率不同，但結果均表明ECT對抑郁癥、躁狂癥及精神分裂癥等有較好的療效［1］。MECT雖應用時間不長，但因其具有適應證廣、安全性高、療效確切等特點而廣泛應用于精神疾病的治療。

無論是傳統(tǒng)的ECT還是改良后的MECT，在驚厥發(fā)作后均有一部分患者出現(xiàn)相對持續(xù)的意識障礙，有的甚至出現(xiàn)躁動不安［2，3］。不同研究者對這一臨床現(xiàn)象的描述也各不相同，有的稱為“驚厥后意識模糊”，有的稱為“驚厥后興奮”，有的則稱為“ECT后激越”。目前比較廣泛采用的術語為ECT后譫妄(Post-ECT delirium，PECTD)。這種意識狀態(tài)的改變如果持續(xù)時間過長，往往增加護理的難度，增加并發(fā)癥，甚至危及患者自身及他人的安全，因此需要足夠的重視。有研究提示PECTD可作為ECT治療相關認知損害(如記憶減退)的一個預測指標［4］?，F(xiàn)將PECTD的危險因素、評估工具及主要的預防處理措施進行概述。

1　PECTD特點

譫妄以急性發(fā)作、持續(xù)時間短、癥狀變化多樣波動、意識清晰度改變和認知障礙為特征［5］。其中意識狀態(tài)改變是譫妄的基本癥狀，不僅包括警醒度下降(思睡、昏睡和昏迷)，也包括警醒度升高［3］。

PECTD是譫妄的一種特殊形式，主要以定向力障礙、知覺障礙(如幻視、幻觸或幻聽等)及無目的、重復、刻板樣動作，精神運動性激越、攻擊行為等多見。MECT術后譫妄常因發(fā)作劇烈，而可能導致嚴重的后果，如患者因監(jiān)護困難而跌落下床摔傷、監(jiān)護設備損壞、對患者及醫(yī)護人員人身安全造成威脅等。PECTD常發(fā)生于治療后的蘇醒期(自主呼吸恢復后至意識完全恢復前)［3，6，7］。其持續(xù)時間一般短暫，多為5～45 min，很少超過1 h［3，8］。有研究收集252例患者MECT治療1 916例次的資料，對蘇醒期出現(xiàn)譫妄的患者進行調查分析，結果MECT治療患者發(fā)生譫妄共215例次，發(fā)生率為11.2%;其中自主呼吸恢復5 min內出現(xiàn)譫妄狀態(tài)98例次，占45.6%;自主呼吸恢復5～10 min內出現(xiàn)譫妄狀態(tài)67例次，占31.2%;自主呼吸恢復10～30 min內出現(xiàn)譫妄狀態(tài)42例次，占19.5%;自主呼吸恢復30 min后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)8例次，占3.7%［9］。另外發(fā)現(xiàn)，PECTD常發(fā)生于ECT治療療程的初期，尤其是首次治療［3，8］。多數(shù)PECTD是ECT所致驚厥發(fā)作后意識模糊的延續(xù)，但也有報道發(fā)現(xiàn)一些患者在ECT后可先有一段清醒期，然后出現(xiàn)譫妄。就臨床表現(xiàn)而言，患者可以表現(xiàn)為如下3種類型譫妄: (1)興奮型(活動增多型)譫妄:意識模糊，并可表現(xiàn)為警覺性增高或伴有攻擊行為，此類譫妄往往易在驚厥后數(shù)分鐘內發(fā)生［10］; (2)鎮(zhèn)靜型(活動減少型)譫妄:少數(shù)表現(xiàn)為警覺性的下降(思睡、昏睡和昏迷)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［11］，此類譫妄在臨床上往往被忽視誤診; (3)混合型，在病程中既可出現(xiàn)興奮躁動，也可轉入鎮(zhèn)靜期。

2　PECTD評估

2.1臨床評估一般研究顯示僅僅依靠臨床評估往往使得很多有譫妄癥狀的患者被漏診，認真詳細的臨床評估具有重要意義。關鍵是臨床醫(yī)師要有警覺的意識。需要注意的是，對一般患者而言，需要從護理及其他相關人員處獲得重要的診斷相關證據(jù)。對于接受ECT治療的患者，如出現(xiàn)眼神呆滯或幻覺，則應高度懷疑出現(xiàn)譫妄的可能。譫妄的另一個特點是癥狀變化較快，不同的評估者在不同的時間往往可以看到完全不同的臨床表現(xiàn)。

2.2評估工具除臨床評估外，國內外近來還常使用一些輔助評定工具［12］，這些工具包括精神錯亂評估法(CAM-ICU)［13］、Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分表(RASS)［14］及腦電圖(EEG)評估譫妄。遺憾的是上述兩個量表均未進行作為PECTD評估工具進行信、效度檢驗。但Ely EW等［13，14］研究發(fā)現(xiàn)它們對評估ICU病房譫妄患者均有較好的信度和效度。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)［14］是用于評估患者鎮(zhèn)靜-激越水平的量表，由10個量化級組成，能指導臨床醫(yī)生對患者的意識進行判斷。有研究使RASS量表對ICU病房的患者意識狀態(tài)進行評估，該量表被證實有較好的評分者間信度和效度。Ely EW等［14］報道了RASS量表評分者間的信度為0.9，與格拉斯哥昏迷評分(GCS)的相關系數(shù)r=0.91。國內雖然尚未見漢化版信度和效度研究的報告，但已有若干報告使用這一工具。Sessler CN等［15］使用RASS量表對ICU病房內患者進行評估，結果顯示該量表有較好的評分者信度(r=0.956，90%置信區(qū)間為0.948; k=0.73，95%可信區(qū)間=0.71～0.75)，與GCS量表高度相關(r=0.78)。國內主要依靠癥狀來評估譫妄，如在MECT治療后出現(xiàn)激惹行為、無目的的重復運動、抓視野中各種物體和持續(xù)企圖移動或去除身上物品等行為即認為發(fā)生譫妄。RASS量表能較好地描述患者意識狀態(tài)，較好地區(qū)分患者的意識水平，且符合MECT術后急性譫妄的具體表現(xiàn)。其次該量表評估所需時間短，適用于行MECT術后患者。該量表指導語簡單易懂，護士也可以進行判斷，能幫助臨床醫(yī)護人員及時對急性譫妄早診斷、早護理、早治療。此外，這一量表按照評分將譫妄分為活動增多型、活動減少型和混合型3種亞型，根據(jù)不同的譫妄亞型給予不同的治療方法及護理［16］。

3　PECTD的相關因素

3.1個體因素關于PECTD的相關因素研究雖然不少，但大多為回顧性研究。年齡大是較常報道的危險因素之一，但也有的研究發(fā)現(xiàn)年齡大小與PECTD的發(fā)生無關［17］。此外共患心臟疾病、基底節(jié)病變、帕金森氏病以及Alzheimer’s病也增加PECTD的風險［6，18］。其他個體因素也被發(fā)現(xiàn)與PECTD有關，如應激狀態(tài)導致的去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調，機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡引起廣泛腦細胞內代謝障礙，低氧血癥等都可導致譫妄發(fā)生。腦部的病理改變被認為是發(fā)生PECTD的一個重要因素，如帕金森病患者行ECT治療會出現(xiàn)嚴重的PECTD［19］。Figiel GS等［20］發(fā)現(xiàn)白質高密度與PECTD密切相關。

3.2MECT治療的相關變量

3.2.1ECT治療的抽搐時間Reti IM等［6］報道了一項前瞻性研究，對96例接受ECT治療的患者采用CAM-ICU量表進行評估。經多元Logistic回歸分析對其他因素進行校正后發(fā)現(xiàn)，首次治療的驚厥發(fā)作時間是ECT后譫妄的預測因素(P=0.003)。該項研究未發(fā)現(xiàn)其他因素具有統(tǒng)計學意義。

3.2.2麻醉藥物種類及肌肉松弛劑目前國內MECT治療使用的是具有時間短、恢復快特點的麻醉藥:丙泊酚和依托咪酯。研究發(fā)現(xiàn)在誘發(fā)有效治療(抽搐發(fā)作時長＞30 s)的情況下，丙泊酚組的抽搐發(fā)作時間少于依托咪酯組。國外若干報道也提示使用依托咪酯作為麻醉藥物似乎出現(xiàn)PECTD的比例較高［21，22］。肌肉松弛劑用量不足也可導致PECTD的發(fā)生。Swartz CM［23］報道了增加司克林用量，同時在驚厥發(fā)作結束時給予全麻藥美索米妥(0.67 mg/kg)可有效預防譫妄的發(fā)生。Devanand DP等［2］在早期進行的分析發(fā)現(xiàn)，治療前激越程度、麻醉劑及肌松藥的用量、ECT治療次數(shù)以及驚厥發(fā)作時間均不能預測哪個患者會出現(xiàn)PECTD(尤其是興奮性譫妄)。翁巍駿［24］發(fā)現(xiàn)在ECT治療前增加肌肉松弛劑的劑量可減少PECTD的發(fā)生率。

3.2.3電極放置關于電極安放位置與PECTD的關系已有若干報道。Sackeim HA等［8］對兩名接受ECT治療的患者分別進行了左側單側電極、右側單側電極以及雙側電極的ECT治療，結果發(fā)現(xiàn)右側單側電極和雙側電極治療都出現(xiàn)了譫妄情況，而左側單側電極組未出現(xiàn)。但Leechuy IP等［25］報道了1例右側利手的患者，接受左側單側電極治療后出現(xiàn)譫妄。Devanand DP等［2］進行一項針對PECTD的回顧性病例對照研究(譫妄組與非譫妄組各24例)發(fā)現(xiàn)，這兩組在年齡、性別、診斷、麻醉和肌松劑劑量、電極安放位置、發(fā)作持續(xù)時間或臨床效果均未發(fā)現(xiàn)差別。但一項更新的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與單側電極相比，雙側電極更易出現(xiàn)長時間的定向力障礙且恢復時間長［26］。Reti IM等［6］發(fā)現(xiàn)，與雙側電極相比，接受單側電極的患者譫妄發(fā)生率更高，但在控制其他因素的影響后，電極安放位置不再具有統(tǒng)計學意義。

關于鋰鹽與ECT，尤其是ECT并發(fā)癥的許多報道，不盡一致。一些研究發(fā)現(xiàn)服用碳酸鋰的患者如接受ECT治療，則神經毒性作用加重;另一些研究則發(fā)現(xiàn)鋰鹽并不增加ECT的并發(fā)癥［28］。比如，Penny JF等［29］發(fā)現(xiàn)，如對服用鋰鹽的患者進行ECT治療，患者出現(xiàn)嚴重及持續(xù)意識模糊的風險增加，且末次服用鋰鹽與ECT的時間越近，出現(xiàn)意識模糊的風險越高;該研究還發(fā)現(xiàn)，鋰鹽的濃度、患者的診斷(單相或雙相)、ECT治療的次數(shù)以及電極的放置(單側或雙側)也與意識障礙有關。也有研究發(fā)現(xiàn)，這種意識模糊的發(fā)生及持續(xù)時間變化很大，可以在ECT后數(shù)小時到數(shù)天出現(xiàn)，可以持續(xù)數(shù)天甚至長至數(shù)月才恢復［30］。至于其機制，有人推論主要是由于ECT增加了血腦屏障的通透性，使得鋰離子比較容易進入中樞神經［27］。

4　PECTD治療與處理

輕度和持續(xù)時間短的PECTD無需特殊處理，可自行緩解。少數(shù)會出現(xiàn)或發(fā)展成為激越行為等嚴重譫妄，這需要藥物干預。

5　小結

PECTD是ECT治療常見的并發(fā)癥，嚴重者可危及患者自身及醫(yī)護人員的安全。故PECTD的評估、診斷及預防具有重要的意義。PECTD的發(fā)生與諸多因素有關，包括患者的自身因素、治療前使用的藥物以及ECT治療中相關的變量(麻醉藥物、肌松藥物、驚厥發(fā)作時間)等。PECTD的評估包括臨床評估以及使用評估工具進行評估，后者由于操作性強、評估者間的可比性高，且比較敏感，因而較受推崇。PECTD可以預防及治療，其中包括行為措施、支持性措施以及藥物治療等。國內關于這方面的系統(tǒng)研究相當缺乏，亟需國內同道在這方面開展工作。

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(修回日期:2015－01－23)

(收稿日期:2014－08－27)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.03.023

【中圖分類號】R749.054

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095－9346(2015)－03－0228－04

作者單位:1.100088，首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院2.Emory University School of Medicine