劉 巖 翟金國(guó)

1 病例資料

患者女，47歲，已婚，農(nóng)民。因“口干、唇舌干裂，無(wú)唾液4年，情感低落2個(gè)月”就診。

患者于4年前開(kāi)始感覺(jué)口干，唾液分泌減少，逐漸感到唇舌干裂，眼睛發(fā)干，吃干食時(shí)難以下咽，必須喝水送服。癥狀逐漸加重，最近1年來(lái)嚴(yán)重影響患者進(jìn)食和日常生活，進(jìn)食必須喝水送服，否則就無(wú)法下咽。發(fā)病后曾經(jīng)服用“中草藥”治療(具體方劑不詳)，療效欠佳。近2個(gè)月患者表現(xiàn)情緒低落、心煩，感到什么都不順心，常無(wú)故發(fā)脾氣，自己不能控制，讓家人必須按照自己的意愿辦事，稍有不順心或者不按她的要求去辦，就大發(fā)脾氣，亂摔東西，有時(shí)候認(rèn)為活著沒(méi)意思，有悲觀厭世的念頭，未出現(xiàn)自殺行為。既往體健，適齡結(jié)婚，家庭和睦，育有2女1子，其大女兒患有“抑郁癥”，其他家庭成員均體健。體格檢查:全身皮膚干燥，眼干，口唇和舌干裂，余未見(jiàn)明顯異常。精神檢查:意識(shí)清晰，接觸顯被動(dòng)，主動(dòng)言語(yǔ)少，情感低落，情感穩(wěn)定性差，思維遲緩，有自殺觀念，意志活動(dòng)減退，自知力不完整。

診斷:(1)Sj?gren綜合征;(2)抑郁癥。治療:中醫(yī)、中藥治療，合并選擇性 5-HT再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)氟西汀20～40mg/d治療6周，皮膚癥狀減輕，抑郁情緒基本消失。

2 討論

Sj?gren 綜合征 (Sj?gren syndrome，SS)又稱(chēng)干燥綜合征，是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，也稱(chēng)自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損、功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官，如肺、腎等重要臟器的受累，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀［1］。

Sj?gren 綜合征我國(guó)患病率為 0.3% ～0.7%，老年人群患病率為3% ～4%。女性多見(jiàn)，男女比為1∶(9 ～20)［2，3］。發(fā)病年齡多在 40 ～ 50 歲，也見(jiàn)于兒童。Sj?gren綜合征病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制主要集中在下面幾點(diǎn):(1)免疫遺傳因素;(2)炎性浸潤(rùn)，主要是T細(xì)胞驅(qū)動(dòng);(3)病毒感染可能引發(fā)自身免疫性唾液腺炎;(4)產(chǎn)生相對(duì)特異性的抗體;(5)調(diào)節(jié)凋亡的基因影響了慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等［4］。中醫(yī)理論認(rèn)為Sj?gren綜合征以陰虛為本，燥熱為表，認(rèn)為肝腎精血不足，從而引起眼干、口干、皮膚干燥。血不養(yǎng)肝，肝氣郁結(jié)，疏泄不暢，則情緒低落或焦慮易怒。Sj?gren綜合征常見(jiàn)臨床表現(xiàn)主要分為外分泌腺體受累表現(xiàn)和腺體外器官受累所產(chǎn)生的系統(tǒng)癥狀［1，4］。外分泌腺病變:(1)口、舌干燥癥常常是首發(fā)癥狀。舌干并且疼痛，有口臭，喪失味覺(jué)，部分患者出現(xiàn)齲齒，變黑，小片脫落，最后只留下牙齒殘根，稱(chēng)為“猖獗齲”。(2)干燥性角結(jié)膜炎:眼干是干燥綜合征的一個(gè)突出的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為眼干澀、淚少、畏光、燒灼感、異物感、眼疲乏或視力下降等。(3)其他外分泌腺病變可累及皮膚、鼻腔、咽部等，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)較常。外分泌腺以外的病變:約15%的患者合并血管炎，約有70%有關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛，10% ～15%的患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能低下，約20%患者的抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺微粒體抗體水平增高。精神癥狀:部分患者會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、情緒低沉、消化不良、興趣減退、無(wú)用感、易生氣、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

本例患者同時(shí)具有Sj?gren綜合征和抑郁癥的表現(xiàn)，其產(chǎn)生原因仍有爭(zhēng)議。軀體因素導(dǎo)致心理問(wèn)題和情緒障礙是原因之一［5～7］。Sj?gren 綜合征所造成的口干、眼干等軀體癥狀直接影響了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)了很大的困擾。調(diào)查顯示，很多患者軀體癥狀加重時(shí)，其情緒變化都很明顯，很容易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，對(duì)身體健康和今后生活感到擔(dān)心，嚴(yán)重時(shí)會(huì)感到生活沒(méi)有任何意義，活著只會(huì)讓自己經(jīng)歷痛苦。所以，Sj?gren綜合征的軀體癥狀對(duì)患者的情緒影響很大，可能是產(chǎn)生抑郁焦慮的主要因素［5～7］。

免疫系統(tǒng)功能紊亂、細(xì)胞因子異?？赡苁菍?dǎo)致焦慮、抑郁的基礎(chǔ)。長(zhǎng)期細(xì)胞因子的升高還可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)變，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。Sj?gren綜合征和抑郁癥也可能存在共同的致病因素。

Sj?gren綜合征目前沒(méi)有較好的根治或者治療方法，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的損害，多種因素都給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理困擾，并導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些均可能作為心理社會(huì)因素導(dǎo)致抑郁情緒。

目前Sj?gren綜合征無(wú)特效治療方法，以中醫(yī)、中藥治療為主，以疏調(diào)肝氣、補(bǔ)養(yǎng)肝血、柔肝養(yǎng)陰為主。本例患者經(jīng)中醫(yī)、中藥合并氟西汀20～40 mg/d治療6周，皮膚癥狀減輕的同時(shí)，抑郁情緒消失［8］。此類(lèi)患者以中醫(yī)學(xué)“情志致痹”理論和疏肝解郁、調(diào)理情志療法有一定療效，并對(duì)焦慮、抑郁癥狀有糾正作用。建議加用一些新型抗抑郁、抗焦慮藥，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者的積極情緒，有助于改善癥狀，提高療效和患者的生活質(zhì)量［9］。

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