史振春

泰國精神科?？谱o士在社區(qū)精神衛(wèi)生的重要作用及啟示

史振春

【摘要】通過參加泰國精神衛(wèi)生司舉辦的國際社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)項目，深刻體會到泰國精神科專科護士在泰國社區(qū)精神衛(wèi)生防治中的突出作用。我國可借鑒泰國社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展經(jīng)驗，培養(yǎng)社區(qū)精神科專科護士，促進我國社區(qū)精神衛(wèi)生的建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】泰國精神科?？谱o士社區(qū)精神衛(wèi)生啟示

應(yīng)泰國衛(wèi)生部精神衛(wèi)生司邀請，由山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會派遣，2014年7月14日～8月4日我參加了第五屆國際社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)項目。此項培訓(xùn)共有6個國家的36名學(xué)員參加。培訓(xùn)的主題緊緊圍繞社區(qū)精神衛(wèi)生，理論與社區(qū)實踐相結(jié)合。我作為中國派遣的12名學(xué)員中的唯一一名精神科護士，對此次培訓(xùn)感觸頗多，深刻地認(rèn)識到精神科?？谱o士在社區(qū)防治中的重要地位。由于受到泰國社區(qū)精神衛(wèi)生的啟示，現(xiàn)將精神科專業(yè)護士在泰國及中國的現(xiàn)狀進行比較，探討精神科專業(yè)護士在社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展中的重要作用。

1　泰國社區(qū)精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀

1.1泰國社區(qū)精神衛(wèi)生的模式世界衛(wèi)生組織推薦的五層金字塔形最佳精神衛(wèi)生服務(wù)框架清晰說明了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的地位［1］。最底層為自我照顧，即鼓勵每個人都應(yīng)該負(fù)責(zé)自我的精神心理健康;上一層為非正式社區(qū)照顧，即社區(qū)團體、非正式組織都應(yīng)參與精神衛(wèi)生服務(wù);再上一層是初級衛(wèi)生保健參與精神衛(wèi)生服務(wù)，第二層為綜合醫(yī)院提供精神衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合，塔尖為精神?？漆t(yī)院或?qū)I(yè)機構(gòu)。這種服務(wù)模式在包括中國在內(nèi)的許多國家使用。而泰國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系與世界衛(wèi)生組織推薦的不同之處在于第二層，泰國沒有社區(qū)專業(yè)的精神衛(wèi)生機構(gòu)，只在綜合醫(yī)院推廣提供精神衛(wèi)生服務(wù)。這與泰國的國情有關(guān)，泰國地域廣，但人口相對較少(面積513 115平方公里，人口65 000 000名)。泰國綜合醫(yī)院的精神科一般由1名精神科醫(yī)生，2～4名精神科專業(yè)護士，1～2名技術(shù)護士(technician nurse)，1名心理治療師和2～3名輔助人員如職員和工人組成一個精神科團隊。精神科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般沒有全日制精神科醫(yī)師，只有1～2名精神科專業(yè)護士，他們與社區(qū)全科醫(yī)生及其他工作人員一起負(fù)責(zé)所轄區(qū)域的精神疾病患者。泰國的社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展有條不紊，系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)很發(fā)達，有些區(qū)域取得了很好的成就。尤其在兒童精神衛(wèi)生及康復(fù)治療訓(xùn)練、重性精神病患者社區(qū)管理與康復(fù)、精神疾病的篩查與轉(zhuǎn)診等方面尤為突出。

1.2泰國精神衛(wèi)生機構(gòu)概況泰國衛(wèi)生部下設(shè)9個司，精神衛(wèi)生司是其中之一，其前身是精神衛(wèi)生處，隸屬于醫(yī)療服務(wù)司，1992年升級為精神衛(wèi)生司［2］，有14個處，負(fù)責(zé)對全國精神衛(wèi)生工作的規(guī)劃指導(dǎo)，其目標(biāo)是讓大眾獲得好的精神衛(wèi)生服務(wù)，不斷加強精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展高質(zhì)量、可及性強的精神衛(wèi)生服務(wù)和技術(shù)知識并建立精神衛(wèi)生發(fā)展的機制，并讓泰國的精神衛(wèi)生管理獲得國際水準(zhǔn)。精神衛(wèi)生司直接管轄18所精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院和14個精神衛(wèi)生指導(dǎo)中心。2008年泰國進行了精神衛(wèi)生立法。

1.3泰國社區(qū)精神疾患概況泰國衛(wèi)生部精神衛(wèi)生司2003年的流行病學(xué)報告顯示: 20%的人群患有精神障礙類疾病，主要是:抑郁自殺、酒精物質(zhì)濫用障礙等，5%的泰國人有抑郁癥狀;老年的精神障礙主要為老年抑郁障礙、神經(jīng)認(rèn)知障礙(癡呆前期)、老年譫妄、老年焦慮障礙等;主要兒童精神障礙為:品行障礙、多動障礙、物質(zhì)濫用障礙、青少年抑郁等。

2　泰國社區(qū)精神科?？谱o士現(xiàn)狀

2.1泰國社區(qū)精神科?？谱o士的培養(yǎng)可以說泰國社區(qū)精神衛(wèi)生的全面展開和提高是從培養(yǎng)社區(qū)精神科護士開始著手的。2005年泰國有445名精神科醫(yī)師和1 868名精神科護士，經(jīng)過近9年的發(fā)展，目前泰國有700多名精神科醫(yī)師和3 000多名精神科護士。泰國的護士均接受高等教育［3］，護士的社會地位也很高，很受當(dāng)?shù)孛癖姷淖鹁?。而作為從事社區(qū)精神科的?？谱o士，要求更高。從事社區(qū)精神衛(wèi)生的?？谱o士有3種情況:一種是本科護士需經(jīng)過4個月的精神科專業(yè)培訓(xùn);另一種是衛(wèi)生部培養(yǎng)的精神科專業(yè)護理碩士;還有一種是高級實踐護士，他們通過5 d的精神科專業(yè)知識培訓(xùn)即可作為精神科?？谱o士在社區(qū)從事精神衛(wèi)生。綜合醫(yī)院的精神科和精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)站，都必須配備這樣的精神科?？谱o士來開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作。

2.2泰國社區(qū)精神科?？谱o士的作用泰國各地的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)都非常依賴精神科?？谱o士。社區(qū)的精神衛(wèi)生團隊都是以專科護士為主導(dǎo)，社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生通過短期培訓(xùn)，負(fù)責(zé)精神病患者預(yù)防性的維持治療，而社區(qū)精神衛(wèi)生的其他大量工作大都由這些精神科?？谱o士承擔(dān)，除了負(fù)責(zé)對所轄區(qū)域患者的個案管理和用藥指導(dǎo)，還承擔(dān)著如精神疾病的篩查、國家項目的實施、咨詢、家庭訪視、健康教育、精神疾病預(yù)防促進、協(xié)助患者形成社區(qū)互助組等任務(wù)，另外他們也要負(fù)責(zé)公共突發(fā)事件的心理援助，指導(dǎo)和培訓(xùn)其他同行和相關(guān)人員，共同關(guān)注社區(qū)大眾的精神衛(wèi)生。他們有些出色的社區(qū)精神科專科護士還能及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)嘏c精神衛(wèi)生有關(guān)的突出問題，用自己的專業(yè)知識影響大眾對精神衛(wèi)生的重視，通過采取實際有效的措施，落實行動，切實提高當(dāng)?shù)孛癖姷木裥l(wèi)生狀況。泰國精神衛(wèi)生司有嚴(yán)格的社區(qū)精神衛(wèi)生質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)，很多社區(qū)通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)的變化展現(xiàn)他們在社區(qū)精神衛(wèi)生方面的卓越成績。如有社區(qū)精神科?？谱o士在工作中發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐淖詺⒙矢?，?jīng)過分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐木凭珵E用普遍，于是組織和發(fā)動當(dāng)?shù)馗鞑块T共同參與精神衛(wèi)生的促進，通過改變當(dāng)?shù)仫嬀频娘L(fēng)俗大大降低當(dāng)?shù)氐淖詺⒙?，并因此獲得國家的獎?wù)?。還有社區(qū)精神科?？谱o士帶領(lǐng)社區(qū)團隊通過重點干預(yù)青少年的精神衛(wèi)生，使當(dāng)?shù)氐那嗌倌陰啄陜?nèi)沒有發(fā)生自殺的情況。泰國精神科?？谱o士的敬業(yè)精神和專業(yè)地位得到了同行和各部門的認(rèn)可。

3　我國社區(qū)精神科專科護士現(xiàn)狀

3.1精神科?？谱o士的培養(yǎng)現(xiàn)狀目前，我國絕大多護理院校將精神科護理學(xué)納入課程，但學(xué)習(xí)時數(shù)和臨床實習(xí)并不能保證［4］。我國從事精神科的護士學(xué)歷參差不齊，從中專到碩士研究生。各個層次的畢業(yè)生均可參加國家統(tǒng)一的護士資格認(rèn)證考試，通過考試即可成為執(zhí)業(yè)護士，即可從事精神科臨床實踐工作［5］。用工醫(yī)院一般再給予相關(guān)崗位培訓(xùn)，此后精神科的護士大多通過繼續(xù)教育提高自己的專業(yè)能力。2010年由北京回龍觀醫(yī)院、北大六院、北京安定醫(yī)院作為實踐基地與北京協(xié)和護理學(xué)院共同承辦的首屆精神科?？谱o士培訓(xùn)班開班，但在培養(yǎng)對象選擇，資質(zhì)認(rèn)證、涉及專業(yè)等方面還不規(guī)范［6］，我國精神科?？谱o士的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，精神科專業(yè)護士的培養(yǎng)雖然逐漸受到重視，但與國外相比，還有很大差距。這與我國長期以來的“重醫(yī)療、輕護理”的發(fā)展模式有關(guān)，也與精神衛(wèi)生長期以來未受到重視有關(guān)。總體來說，我國在?？谱o士的培養(yǎng)和使用上存在很多的問題，精神科?？谱o士的培養(yǎng)和使用還很滯后。

3.2我國社區(qū)精神科?？谱o士現(xiàn)狀按照我國精神衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的要求，近幾年很多的綜合醫(yī)院尤其三級綜合醫(yī)院開始設(shè)立精神科或心理門診，但是一般沒有專門配備精神科?？谱o士。我國大多數(shù)地區(qū)基層精神衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院的精神科護士隊伍力量還很薄弱，他們一般只忙于門診日常工作和住院患者的護理和管理，一般只能通過進修的形式提高自己的專業(yè)水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般沒有開設(shè)精神科，更談不上精神科?？谱o士。根據(jù)我國《重型精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)管理的重性精神疾病的數(shù)量，確定適當(dāng)數(shù)量的注冊護士專職或兼職開展重性精神疾病的社區(qū)防治工作(稱為“精防護士”)，要保持“精防護士”人員穩(wěn)定，不斷提高專業(yè)能力。隨著我國精神衛(wèi)生法的頒布，國家開始陸續(xù)開展針對基層已經(jīng)從事精神科的非精神科醫(yī)生進行轉(zhuǎn)崗、增加執(zhí)業(yè)范圍等項目的培訓(xùn)，尚沒有關(guān)于社區(qū)精神科?？谱o士(精防護士)的培養(yǎng)項目。

4　啟示及建議

我國人口多，精神衛(wèi)生防治工作任重道遠。2009年中國疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示，我國重性精神疾病就已經(jīng)超過1 600萬［7］，國家已經(jīng)將重性精神疾病患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，重性精神疾病患者的社區(qū)管理在全國正普遍開展，但由于此項服務(wù)不僅涉及精神衛(wèi)生專科服務(wù)，還涉及政府和社會服務(wù)，各地服務(wù)差異較大［8］。尤其農(nóng)村地區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級由于缺乏專業(yè)的精神衛(wèi)生服務(wù)人員，重性精神疾病患者的管理工作多由兼職精防人員擔(dān)任，加之基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收入少、條件差，不具備職業(yè)吸引力等原因?qū)е碌娜瞬帕魇КF(xiàn)象，嚴(yán)重限制基層對重性精神疾病患者的管理和服務(wù)，更談不上規(guī)范合理的社區(qū)康復(fù)和農(nóng)村大眾的精神衛(wèi)生促進。

我國有些地區(qū)的精神衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)派駐精神科護士以工療站和家庭病床的形式進入社區(qū)護理服務(wù)［9］，他們負(fù)責(zé)精神疾病患者的社區(qū)管理、提供健康教育和精神科社區(qū)特色護理服務(wù)，逐漸受到重視。但這種精神科護士延伸到社區(qū)護理的方式并沒有在全國全面鋪開。

泰國作為發(fā)展中國家，其社區(qū)精神衛(wèi)生和精神科專科護士的培養(yǎng)使用方面已較為成熟。我國可以借鑒泰國精神科?？谱o士的培養(yǎng)和使用經(jīng)驗，培養(yǎng)一批社區(qū)精神科?？谱o士(或稱精防護士)設(shè)置在綜合醫(yī)院精神科和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，讓他們承擔(dān)部分精神衛(wèi)生社區(qū)防治任務(wù)。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，護士的工作相對穩(wěn)定，接受教育的程度近幾年也逐步提高，尤其在綜合醫(yī)院，本科和?？谱o士已經(jīng)成為主流，護理碩士的數(shù)量也逐年增多，我國有關(guān)部門應(yīng)看到這部分護士在精神衛(wèi)生防治方面的優(yōu)勢，發(fā)展和培養(yǎng)我國社區(qū)精神科專科護士，更好地促進我國社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展。

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·病例報告·

(收稿日期:2014－11－28)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.03.019

【中圖分類號】R192.6

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095－9346(2015)－03－0219－03

作者單位:250014山東濟南，山東省精神衛(wèi)生中心