盧惠敏,張雷,張甦明,丁瑞芳,張麗君,郭小蘭,馮翔

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科)

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去分支技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理

盧惠敏1,張雷2,張甦明2,丁瑞芳1,張麗君1,郭小蘭1,馮翔2

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科)

目的 探討去分支技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期護(hù)理方法,以減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)的成功率。方法 回顧性分析并總結(jié)2007年8月至2013年3月,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院收治的7例采用去分支技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 7例患者均手術(shù)順利,術(shù)后隨訪2年,2例患者術(shù)后出現(xiàn)左腎動(dòng)脈閉塞腎衰竭,1例患者術(shù)后3 d發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),1例患者發(fā)生Ⅲ型內(nèi)漏。結(jié)論 術(shù)前精心的護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中器械護(hù)士熟練默契的配合、術(shù)后細(xì)致有效的監(jiān)測(cè)和護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

去分支技術(shù);胸腹主動(dòng)脈瘤;圍術(shù)期護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015,32(19):45-48]

胸腹主動(dòng)脈瘤累及長(zhǎng)段主動(dòng)脈,治療難度較大,傳統(tǒng)的開放式手術(shù)需開胸、開腹,創(chuàng)傷巨大;而新興的腔內(nèi)技術(shù)尚無法在保證動(dòng)脈瘤無內(nèi)漏的基礎(chǔ)上有效保留內(nèi)臟動(dòng)脈血供[1]。去分支技術(shù)又被稱為“雜交技術(shù)”,是介于傳統(tǒng)手術(shù)和完全腔內(nèi)治療之間的一種手術(shù)方式[11]。去分支技術(shù)的應(yīng)用既減少了傳統(tǒng)手術(shù)的治療時(shí)間和巨大創(chuàng)傷,又規(guī)避了完全腔內(nèi)治療時(shí)分支支架所帶來的高內(nèi)漏率及高額費(fèi)用,更由于不結(jié)扎腰動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈,大大降低了圍術(shù)期患者截癱的風(fēng)險(xiǎn)[12]。2007年8月至2013年3月,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院采用去分支技術(shù)對(duì)7例胸腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了治療,效果良好,現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年8月至2013年3月,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院收治的胸腹主動(dòng)脈瘤患者7例,其中男6例、女1例;年齡45～71歲,平均(56± 4.17)歲;就診原因:存在不同程度的胸、背或腹部疼痛史3例,腹部存在搏動(dòng)性包塊2例,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腹主動(dòng)脈瘤2例。并發(fā)疾病:冠狀動(dòng)脈疾病2例,頻發(fā)室性早搏1例,高血壓病5例,慢性阻塞性肺疾病1例,慢性腎功能不全1例,糖尿病1例。術(shù)前均行CT血管造影(computerized tomography angiography,CTA)檢查,胸腹主動(dòng)脈瘤直徑51～72 mm,平均為(58±1.22)mm。胸腹主動(dòng)脈瘤類型:Ⅲ型1例,Ⅳ型6例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均先行腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和/或腹腔干血管旁路手術(shù),再行胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。患者取仰臥位,全身麻醉;取腹部正中切口或正中胸腹聯(lián)合切口,根據(jù)主動(dòng)脈病變情況,分別顯露腎下腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和/或腹腔干;人工血管近端流入道選擇升主動(dòng)脈或雙側(cè)髂總動(dòng)脈。升主動(dòng)脈旁路術(shù):主體旁路血管采用16 mm×8 mm或14 mm×7 mm分叉型Dacron人工血管,自膈肌穿孔,肝左葉后方入腹腔,再通過胰腺后徑路,分別吻合于肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈,附加分支人工血管(6 mm×40 cm ePTFE帶環(huán))吻合于主體人工血管,并于腹膜后隧道端側(cè)或端端吻合于雙腎動(dòng)脈;雙髂總動(dòng)脈旁路術(shù):左側(cè)選擇8 mm ePTFE帶環(huán)人工血管以“C”形彎吻合于腸系膜上動(dòng)脈,另于人工血管上相應(yīng)位置去環(huán),分別吻合6 mm人工血管(6 mm×40 cm ePTFE帶環(huán)),從胰腺后腹主動(dòng)脈前方做隧道連接肝總動(dòng)脈(本組有2例患者未重建肝動(dòng)脈);另外于人工血管外側(cè)緣于腹膜后隧道連接于左腎動(dòng)脈,右側(cè)選擇6 mm帶環(huán)人工血管(型號(hào)同前)吻合于右腎動(dòng)脈;兩者分支遠(yuǎn)端與內(nèi)臟動(dòng)脈行端端或端側(cè)吻合,結(jié)扎吻合口近端內(nèi)臟動(dòng)脈開口,以防止Ⅱ型內(nèi)漏。對(duì)腹腔干近端狹窄者,若肝功能正常,也可不重建肝動(dòng)脈,直接結(jié)扎近端腹腔干或直接腔內(nèi)隔絕。若腎動(dòng)脈受胸腹主動(dòng)脈瘤影響,顯露困難,只能顯露遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈或者腎動(dòng)脈分支,則可用自體大隱靜脈行人工血管與腎動(dòng)脈或其分支旁路,以避免人工血管打折,從而提高遠(yuǎn)期通暢率。人工血管旁路建立后,由于本院無正規(guī)雜交手術(shù)室,因此手術(shù)均分期完成,1例患者于3 d后行分期手術(shù),6例患者于7 d后行分期手術(shù)。支架輸送入路右側(cè)股動(dòng)脈6例,因左股動(dòng)脈直徑大于右側(cè)而行左股總動(dòng)脈入路1例。本組患者,每例使用覆膜支架2～4枚,平均(2.4±0.27)枚;覆膜支架直徑不匹配時(shí),使用限制性裸支架,覆蓋長(zhǎng)度140～320 mm,平均(181±21.36)mm。

1.3 結(jié)果 7例患者手術(shù)過程均順利。術(shù)后隨訪2年,其中1例術(shù)后3 d發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),2例術(shù)后出現(xiàn)左腎動(dòng)脈閉塞腎衰竭,1例發(fā)生Ⅲ型內(nèi)漏。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 動(dòng)脈瘤是人體內(nèi)的一顆定時(shí)“炸彈”,可因情緒波動(dòng)、過度緊張、興奮悲傷等情緒變動(dòng)而破裂,危及生命。因此,護(hù)理人員需了解患者的心理狀況,盡力緩解或消除患者的不良情緒。術(shù)前,巡回護(hù)士到病房訪視患者,用親切溫和的語言和患者溝通,向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)流程,拉近與患者的距離,消除患者對(duì)手術(shù)室的恐懼感,解除患者緊張、焦慮的情緒,幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備 胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)無菌要求高,手術(shù)難度大,物品多,患者病情復(fù)雜,應(yīng)安排在百級(jí)層流的大手術(shù)間進(jìn)行手術(shù),嚴(yán)格控制參觀人員,減少人員流動(dòng)。

2.1.3 手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備 (1)器械準(zhǔn)備,常規(guī)準(zhǔn)備開腹器械、正中開胸器械,另備血管置換器械。(2)為了防止大量輸血、輸液導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低體溫,術(shù)前準(zhǔn)備輸血、輸液加溫裝置及一次性保溫毯。(3)大量輸注異體血會(huì)引起過敏等并發(fā)癥的發(fā)生,備自體血回輸裝置。(4)胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)術(shù)中需阻斷雙腎動(dòng)脈,術(shù)中尿量的觀察可間接監(jiān)測(cè)腎臟功能,為了更精確地記錄尿量,導(dǎo)尿管應(yīng)連接可視尿瓶;術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈時(shí),腎窩處放置冰屑。(5)準(zhǔn)備好型號(hào)合適的人工血管,并與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn),備充足的血管縫線。(6)藥物準(zhǔn)備,如肝素和魚精蛋白等。阻斷吻合血管前,需全身肝素化;在血管完全吻合好之前,需用肝素鹽水(0.1 mg/ml)沖洗吻合口,以沖出吻合口的血凝塊;開放血管后,需用魚精蛋白中和肝素。(7)準(zhǔn)備止血敷料。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位擺放 患者氣管插管全身麻醉完成后,將其平臥,胸背部正中置一長(zhǎng)墊,成挺胸狀,使患者心臟前移,充分顯露升主動(dòng)脈,便于手術(shù)(升主動(dòng)脈旁路術(shù))操作;雙上肢用巾單固定于軀體兩側(cè),避免太緊,避免損傷尺神經(jīng);因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),為防止皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥,尾骶部鋪置軟硅膠墊,雙足踝處放置踝墊;體位擺放時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔。

2.2.2 建立良好的靜脈通道和術(shù)中監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多。為保證患者術(shù)中液體量的及時(shí)補(bǔ)充,用18號(hào)套管針選擇其上肢較粗大的靜脈建立外周靜脈通道,并于右頸內(nèi)靜脈置雙腔管;術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓及尿量調(diào)節(jié)液體滴速。

2.2.3 麻醉配合 配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行患者的全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管;橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行控制型降壓或升壓;定時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,做好患者鼻咽溫的監(jiān)測(cè)。

2.2.4 器械護(hù)士的配合 (1)胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)切口大、所用器械多,器械護(hù)士應(yīng)提前30 min刷手,與巡回護(hù)士和醫(yī)生第二助手認(rèn)真清點(diǎn)器械后分類放置于器械臺(tái)上;檢查血管阻斷鉗功能是否完好,防止術(shù)中阻斷血管不徹底使吻合口持續(xù)有血液流出,導(dǎo)致吻合口處視野不清楚,影響血管吻合。(2)在腎下腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和/或腹腔干顯露好后,準(zhǔn)備好血管阻斷鉗讓主刀醫(yī)生挑選備用,并放置于器械托盤上;血管阻斷時(shí),根據(jù)血管的不同傳遞給醫(yī)生與該血管相匹配的阻斷鉗;備好血管縫線和人工血管,將人工血管浸泡于肝素鹽水中,避免血栓形成。(3)血管阻斷吻合期間,及時(shí)傳遞醫(yī)生所需器械物品,盡量縮短阻斷血管時(shí)間;血管吻合區(qū)周圍用無菌巾單覆蓋,避免血管縫線尾端被阻斷鉗牽拉,用帶有橡皮套的蚊式鉗固定血管縫線;在醫(yī)生行血管縫線打結(jié)時(shí),用肝素鹽水噴灑醫(yī)生的手指,防止血管縫線粘附手套,影響打結(jié),甚至使打結(jié)線受力不均牽拉吻合口,造成吻合口漏血。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)密切監(jiān)測(cè)患者心率及血壓的變化。心率、血壓的監(jiān)測(cè)是胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)[3],特別是血壓的監(jiān)測(cè)。胸腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)前多合并有高血壓病史,加上術(shù)后早期的應(yīng)激反應(yīng),易引起血壓的波動(dòng),血壓過高時(shí)容易引起吻合口出血、動(dòng)脈瘤破裂;血壓過低時(shí)一方面易引起內(nèi)臟動(dòng)脈阻斷后器官缺血灌注,另一方面會(huì)造成心、腦、腎等重要器官缺血、缺氧。手術(shù)結(jié)束后當(dāng)日患者回ICU,密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化,發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理;遵醫(yī)囑用微泵控制性輸注硝普鈉或硝酸甘油,將血壓控制在126/140～65/80 mm Hg。本組所有患者術(shù)后血壓控制良好。(2)記錄并監(jiān)測(cè)患者的尿量和腎功能。兩側(cè)腎動(dòng)脈的解剖與吻合是胸腹主動(dòng)脈瘤去分支技術(shù)的難點(diǎn)所在,加上術(shù)中腎血管阻斷可引起腎缺血、腎衰竭,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者尿液的量、色、性質(zhì),如尿量是否在30 ml/h以上,且應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量,而非記錄平均每小時(shí)尿量;監(jiān)測(cè)尿比重、腎功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等,避免使用對(duì)腎臟有毒性的藥物;合理補(bǔ)液,維持血壓穩(wěn)定,防止血壓過低導(dǎo)致心、腎、腦等重要器官血流灌注不足。本組有2例患者,因腎動(dòng)脈人工血管閉塞導(dǎo)致腎功能不全或原有腎功能不全加重,其中1例患者術(shù)后需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析,另1例患者肌酐穩(wěn)定在120μmol/L左右。(3)觀察或監(jiān)測(cè)患者腹部體征及肝功能的變化。內(nèi)臟血管重建術(shù)后,腸系膜動(dòng)脈缺血可能是雜交手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4],主要由于供應(yīng)腸系膜動(dòng)脈的移植物在腹腔折疊閉塞所致。胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張,應(yīng)注意觀察患者的腹部體征;保持胃腸減壓通暢,注意觀察引流液的性狀、顏色和量,應(yīng)用抗酸藥,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,并做好胃管的護(hù)理;重點(diǎn)觀察總蛋白及白蛋白的含量,監(jiān)測(cè)肝功能。(4)傷口引流液的觀察。胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)術(shù)后患者有潛在大出血的危險(xiǎn),如動(dòng)脈瘤破裂、吻合口漏血、后腹膜及胸腔滲血等。因此,術(shù)后應(yīng)注意觀察患者留置的胸管(升主動(dòng)脈旁路術(shù))和腹腔引流管的情況。根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面滲血情況,術(shù)后酌情給予抗凝治療,以低分子肝素5000 U/d或5000 U/12 h皮下注射,一期手術(shù)3 d后腸道功能恢復(fù),改為阿司匹林100 mg/d終身口服。本組有1例患者術(shù)后3 d死于DIC。

2.4 腔內(nèi)手術(shù)的術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理

2.4.1 術(shù)中配合 (1)移植物、導(dǎo)絲、導(dǎo)管使用前,器械護(hù)士用肝素鹽水(0.1 mg/ml)潤(rùn)滑沖管,以去除覆膜支架腔、導(dǎo)管腔內(nèi)的氣泡,利于支架的置入,預(yù)防血栓形成。(2)術(shù)中協(xié)助醫(yī)生保管好移植物、導(dǎo)管及導(dǎo)絲,以免觸碰到無菌區(qū)外物品,造成污染。(3)無菌器械臺(tái)上肝素鹽水、造影劑、乙醇等須標(biāo)識(shí)醒目。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理 (1)腎功能的觀察。造影劑幾乎完全通過腎臟排泄,對(duì)腎功能有一定的影響。對(duì)于已行胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)的患者來說,二期腔內(nèi)手術(shù)造影劑的使用,無疑是對(duì)其腎功能的二次打擊。術(shù)中根據(jù)患者情況適當(dāng)加快輸液速度,增加血容量,稀釋造影劑,降低造影劑黏滯度,加快其隨尿液排泄的速度,從而減輕對(duì)腎功能的影響。術(shù)后嚴(yán)密觀察尿液的量、色、性質(zhì),監(jiān)測(cè)尿比重、腎功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等[5]。(2)截癱的觀察。腔內(nèi)手術(shù)血管覆膜支架覆蓋長(zhǎng)度較長(zhǎng),如果覆蓋了肋間動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈等,可能影響脊髓血液供應(yīng)導(dǎo)致截癱發(fā)生[6]。主動(dòng)脈弓上分支血栓形成或栓子脫落可導(dǎo)致腦梗死,故應(yīng)術(shù)后每天檢查患者的四肢肌力、肌張力及腱反射。為避免脊髓缺血損傷導(dǎo)致的截癱,在腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)前行腦脊液引流[7-8],術(shù)后應(yīng)用藥物提高平均動(dòng)脈壓(高于90 mm Hg),適當(dāng)提高脊髓灌注壓,預(yù)防脊髓損傷[9]。密切監(jiān)測(cè)腦脊液的壓力變化及腦脊液的性質(zhì);注意患者有無頭痛、惡心嘔吐等癥狀;監(jiān)測(cè)體溫,注意觀察患者有無感染、頭痛、腦脊液漏、硬膜下血腫等腦脊液引流引起的并發(fā)癥[]。

3 小結(jié)

綜上所述,去分支技術(shù)雖然是傳統(tǒng)開放手術(shù)的一種改良,但由于完全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不完善[13],去分支雜交技術(shù)還將在胸腹主動(dòng)脈瘤的治療中發(fā)揮重要作用。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、器械護(hù)士術(shù)中熟練默契的配合、術(shù)后細(xì)致有效的監(jiān)測(cè)和護(hù)理是保證手術(shù)療效、減少并發(fā)癥發(fā)生的的關(guān)鍵。

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(本文編輯:沈園園)

Peroperative Nursing of Debranching Technique in Treating Thoracoabdominal Aortic Aneurysm

Lu Huimin1,Zhang Lei2,Zhang Suming2,Ding Ruifang1,Zhang Lijun1,Guo Xiaolan1,Feng Xiang2(1.Anesthesia Operating Room,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China; 2.Vascular Surgery,Changhai Hospital of Second Military Medical University)

Zhang Lei,E-mail:dr_lei_zhang＠163.com

Objective To discuss the peroperative nursing experience of debranching technique for patients with thoracoabdominal aortic aneurysm,in order to reduce the incidence of complications,and increase the operation success rate.Methods Clinical data of seven patients with thoracoabdominal aortic aneurysm treated by debranching technique between August 2007 to March 2013 were analyzed retrospectively.Results All the operations were successfully performed.With two years of followed up,two cases had renal dysfunction because of renal artery occlusion,one patient has DIC three days after surgery,and 1 case withⅢtype endoleak.Conclusion The thoughtful nursing preparation,great cooperation with nurses,effective monitoring and nursing after surgery are the keys to the success of operation.

debranching technique;thoracoabdominal aortic aneurysm;peroperative nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.013

R732.2＋1

A

1008-9993(2015)19-0045-04

2015-01-02

2015-07-03

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81200225);第二軍醫(yī)大學(xué)青年基金(2010QN11);長(zhǎng)海醫(yī)院“1255”科研探索項(xiàng)目(CH125541200)

盧惠敏,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

張雷,E-mail:dr_lei_zhang＠163.com