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集束化護理干預(yù)呼吸機相關(guān)性肺炎中醫(yī)護人員依從性研究進展

許貴如1，王炎1，李映蘭1,2

(1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410000；

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 護理部，湖南 長沙410008)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)源性感染的主要類型，給患者及醫(yī)療照護系統(tǒng)帶來沉重的負擔，最常見于重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)患者[1-2]。文獻[3]報道，VAP發(fā)生率約為9%～27%，病死率高達20%～70%[4]，超過中心靜脈導(dǎo)管感染、重癥膿毒血癥等醫(yī)源性感染[5]。據(jù)統(tǒng)計[6]，VAP導(dǎo)致患者住院時間平均延長約6.1 d，醫(yī)療費用人均增加約4000美元[7]，嚴重降低了患者的醫(yī)療質(zhì)量，增加了醫(yī)療負擔。集束化護理能顯著降低患者出現(xiàn)VAP的風險，目前已廣泛運用于ICU等科室[8]，但集束化干預(yù)作為理想的護理方案，其實施干預(yù)過程較長，成效需要長期觀察，因此該方案的成效受臨床依從性影響顯著[9]。筆者在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上就醫(yī)護人員對目前VAP集束化護理干預(yù)中醫(yī)護人員執(zhí)行依從性的現(xiàn)狀進行綜述，對存在的問題進行分析，并給出建議。

1VAP集束化護理方案相關(guān)的概念

集束化護理(bundle care/care bundle)又稱為捆綁式護理，是指綜合運用具有循證醫(yī)學(xué)支持的干預(yù)措施(一般為3～5個)以優(yōu)化患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程[10-11]，遵循“ALL or NO”宗旨，即“全”或“無”，強調(diào)對患者的護理措施一一落實[12]。最初由美國健康研究所(Insistute of Health Improvent，IHI)提出[13-14]，方案制定遵循納入元素(>3個)、元素具體化(頻率、流程等)、元素執(zhí)行、反饋元素效果四個步驟[15]。IHI和美國疾病預(yù)防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)共同規(guī)定VAP預(yù)防措施主要包括：抬高床頭30°～45°；預(yù)防消化性潰瘍；間歇鎮(zhèn)靜并脫管試驗；預(yù)防深靜脈血栓；口腔護理(0.12%洗必泰)等，CDC強烈推薦在此基礎(chǔ)上增加嚴格手部衛(wèi)生消毒、規(guī)范儀器消毒程序等[16]措施。

2執(zhí)行VAP集束化方案的依從性

2.1依從性概述VAP集束化方案的執(zhí)行主體包括護士、組長或護士長、臨床醫(yī)生、藥師、呼吸機治療師以及醫(yī)院感染控制中心工作人員[1]，研究[17]表明，多學(xué)科人員共同執(zhí)行VAP集束化干預(yù)方案能明顯縮短呼吸機上機時間，醫(yī)護人員對集束化護理的執(zhí)行程度直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計[9]，醫(yī)護人員完全依從、不完全依從情況下患者的ICU平均入住時間分別是4、10 d，使用呼吸機的時間分別為2、8 d。吳玲玲等[18]統(tǒng)計顯示，醫(yī)護人員完全落實集束化策略時，機械通氣患者VAP的發(fā)生率為15%，而不完全依從組患者VAP的發(fā)生率為41.67%，兩組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.871，P=0.005)；宋海晶等[19]臨床研究亦說明，集束化治療達標率與臨床依從性相關(guān)，且隨著通氣時間增長，治療達標率從62.5%(≤3 d)降低至22.1%(4～7 d)，最后降低至6.7%(≥7 d)，3個時間段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2依從性水平

2.2.1抬高床位30°~45°項抬高床頭30°可規(guī)避細菌移行、定植和發(fā)生誤吸的風險，相比仰臥位可降低VAP發(fā)生率18%(P=0.018)[20]。但多個研究表明，該項干預(yù)臨床依從性不高。李妍等[21]對ICU護士進行了6個月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抬高床頭45°的依從性只有21.5%(214/1072，排除78例禁忌)；有研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，抬高床頭項的臨床依從性顯著低于其他項。據(jù)分析，依從性低可能與重力作用使患者身體下滑增加護士工作量、剪切力作用使骶尾部發(fā)生壓瘡風險增加、患者舒適度減低導(dǎo)致睡眠受影響、抬高床頭30°無確切衡量指標、醫(yī)護人員認為抬高床頭引起血流動力學(xué)改變使血壓下降等有關(guān)[18]。

2.2.2每日鎮(zhèn)靜評估項為促進患者早日脫機，從而減少罹患VAP的風險，目前主張每天間歇中斷患者鎮(zhèn)靜劑的使用并評估脫管可能性。該項措施由于簡單易行(一般根據(jù)患者情況每1~3 h中斷鎮(zhèn)靜劑1次)，醫(yī)護人員對其認可度高，因此其單項依從率往往高于它項。國外學(xué)者[9]的研究表明，該項措施的依從性為27%(239/885)，僅低于更換呼吸機管道管理項的34%(301/885)。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)[19]顯示，脫管試驗依從率相比抬高床位、預(yù)防消化道潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓項分別高出48.8%、4.2%及9.1%(均P<0.01)。

2.2.3口腔護理項有研究[24]指出，63%的ICU患者檢測出與VAP相關(guān)的口腔定植菌，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌為主。有效的口腔清潔可減少細菌數(shù)量，維持口腔的防御體系[25]。目前醫(yī)護人員對口腔護理重要性認識仍需提高，另外對機械通氣患者口腔清潔方式的選擇仍有分歧，口腔抗菌劑的選擇及使用頻次尚未達成一致，諸多因素影響該項干預(yù)的臨床依從率較低[18]，據(jù)統(tǒng)計，每8 h用0.12%洗必泰進行口腔護理依從率只有21%(186/855)[9]。

2.2.4手部消毒項醫(yī)護人員手部污染，未建立或破壞無菌屏障易導(dǎo)致VAP發(fā)生[26]。美國CDC在更新細菌性肺炎預(yù)防指南上重點強調(diào)規(guī)范手部消毒流程，并注重佩戴手套。而據(jù)調(diào)查[9]，醫(yī)護人員進行集束化護理前規(guī)范手部消毒依從率只有19%(188/855)；其他操作中護士洗手依從率為71.39%，而醫(yī)生僅為47.81%(χ2=37.746，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[27]。分析可知，洗手依從性低可能與認知不足、臨床工作繁重、擔心皮膚受損、技術(shù)不熟練、受同事或領(lǐng)導(dǎo)影響、冬季個別科室無熱水和頻繁洗手影響護患關(guān)系等有關(guān)[28]。對于VAP集束化干預(yù)洗手依從性的研究多集中于依從率與干預(yù)有效率的方面，具體原因分析需進一步研究。

2.2.5其他影響因素除上述四項外，VAP集束化方案的依從性還可能受醫(yī)護人員對集束化策略的認知不足，難以從傳統(tǒng)護理模式轉(zhuǎn)向循證護士模式，加上對具體干預(yù)的流程和標準了解不到位，無法對是否真正實施了干預(yù)做出判斷有關(guān)，從而使依從性的評估結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

3提高護士執(zhí)行VAP集束化方案的依從性

3.1完善培訓(xùn)系統(tǒng)規(guī)范理念認知集束化作為新興概念，其“全”或“無”宗旨及循證基礎(chǔ)對醫(yī)護人員的傳統(tǒng)理念產(chǎn)生沖擊，護士較缺乏循證意識，對集束化缺乏正確認知。O’keefe-McCarthy等[29]認為，個體對特定行為價值的認知影響其表現(xiàn)，通過系統(tǒng)培訓(xùn)有利于提高臨床工作者對集束化的認可度，提高集束化臨床依從性[30-31]。Samia等[32]以O(shè)’keefe-McCarthy發(fā)展的理論為指南，在集束化干預(yù)之前反復(fù)多次對ICU所有工作人員進行價值強化培訓(xùn)，試驗表明集束化方案的價值認知可引導(dǎo)干預(yù)人員臨床依從率達到100%。趙靜等[33]對40名ICU護士進行集束化護理依從性的培訓(xùn)，結(jié)果顯示，經(jīng)過2周的理論培訓(xùn)、1周的信念強化及3周的行為強化后，護士的集束化干預(yù)依從性明顯提高。

3.2運用霍桑效應(yīng)強化評估理念 霍桑效應(yīng)指的是意識到自己正在被別人觀察的個人具有改變自己行為的傾向，筆者認為該效應(yīng)適用于指導(dǎo)評估臨床依從性。臨床研究設(shè)計應(yīng)將依從性納入集束化干預(yù)評估項。Lawrence等[23]通過每周隨機1 d對臨床依從性進行隨機檢查，并如實反饋從而提高整體水平，同時強化了醫(yī)護人員“全”或“無”的集束化理念。評估工具的選擇可為量表，如Pronovost等[34]設(shè)計的領(lǐng)導(dǎo)團隊表(the team leader form)、每日輪班表(daily rounding form)以及感染控制表(infection control form)對干預(yù)進行評估。同時結(jié)合醫(yī)學(xué)信息化措施，如國外研究[1]將集束化干預(yù)措施納入醫(yī)療信息系統(tǒng)(hospital informatics system,HIS)和護理信息系統(tǒng)(nursing informatics system,NIS)對醫(yī)護人員發(fā)出執(zhí)行提醒并可進行反饋。除此之外，具有目標動態(tài)監(jiān)測功能的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)被開發(fā)并使用。

3.3發(fā)揮鯰魚效應(yīng)激發(fā)團隊力量鯰魚效應(yīng)[35]是企業(yè)管理者激發(fā)員工活力的措施之一，主要通過優(yōu)秀的“鯰魚”激發(fā)團隊的核心競爭力。尤興翠等[36]通過選定“鯰魚護士”培養(yǎng)手術(shù)室護士核心勝任力，實施后護士8項能力指標明顯提升(均P<0.01)。推薦管理者在干預(yù)團隊加入優(yōu)秀、新鮮的“血液”有利于強化醫(yī)護人員的競爭意識，激發(fā)依從潛力，以期往VAP集束化?？迫藛T發(fā)展。另外，VAP集束化干預(yù)本身的達標特性以及措施持續(xù)性要求方案的執(zhí)行需依靠團隊的力量，提倡多層面努力，如與醫(yī)院感染控制中心合作，對洗手依從性、物品消毒、血液、導(dǎo)管、痰液等進行檢測，由專門人員負責定期抽查干預(yù)執(zhí)行情況[30]。同時團隊定期召開討論會，反饋效果并改進方案。

4小結(jié)

VAP增加患者的醫(yī)療負擔，嚴重影響患者預(yù)后，集束化干預(yù)作為預(yù)防VAP的有效措施應(yīng)被廣為應(yīng)用。醫(yī)護人員的依從性顯著影響集束化干預(yù)的有效性，應(yīng)通過規(guī)范教育系統(tǒng)、完善評估途徑及多學(xué)科合作等提高臨床依從性，從而最大發(fā)揮VAP集束化的作用，實現(xiàn)VAP“零發(fā)生”。

【 關(guān)鍵詞 】呼吸機相關(guān)性肺炎；集束化干預(yù)；依從性

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(本文編輯：沈園園)

·綜述·

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0025-04

【 中圖分類號 】R197.323

【 文獻標識碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.007

【 通信作者 】李映蘭，E-mail:yuyan0202@sina.com

【 作者簡介 】許貴如，碩士在讀，護士，研究方向為急危重癥的護理管理

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03