朱 勇，孟祥偉，余 躍，曹 飛

（霍山縣醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 霍山 237200）

影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的危險因素分析

朱 勇，孟祥偉，余 躍，曹 飛

（霍山縣醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 霍山 237200）

目的 探討影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的危險因素。方法選取2007年6月至2013年6月我院收治的68例顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后的不同將其分為生存組和死亡組，對兩組患者的相關(guān)因素分別進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果兩組患者在收縮壓水平、基礎(chǔ)疾病、GCS評分、ISS評分、傷后時間、血小板計數(shù)水平、血糖水平、伴有胸腹部損傷、并發(fā)休克等因素方面比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，收縮壓≤8.0 kPa、有基礎(chǔ)疾病存在、GCS評分≤8分、ISS評分≥25分、傷后時間、胸腹部損傷以及并發(fā)休克等7個變量為影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的獨立危險因素(P＜0.05)。結(jié)論明確收縮壓、基礎(chǔ)疾病、GCS評分及ISS評分、傷后時間、胸腹部損傷以及休克等情況對顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的預(yù)后評估意義重大。

顱腦外傷；多發(fā)傷；預(yù)后；危險因素

近年來，顱腦外傷合并多發(fā)傷的發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢[1]，由于患者的傷情往往涉及多個部位，加之傷情較重，導(dǎo)致臨床的救治難度較大[2]。探討顱腦外傷合并多發(fā)傷預(yù)后的影響因素越來越成為臨床關(guān)注的焦點，其對于正確評估傷情，及時采取有效的措施進行干預(yù)具有重要的意義。對此，我院亦進行了大量研究，現(xiàn)將研究的具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月至2013年6月我院收治的68例顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料，所有患者均存在顱腦外傷，且合并有多個部位的組織或者臟器的嚴(yán)重創(chuàng)傷。男性47例，女性21例；年齡23～87歲，平均(48.58±5.32)歲；交通傷37例，墜落傷9例，刀砍傷6例，跌傷8例，墻體砸傷5例，擠壓傷3例；出現(xiàn)腦挫裂傷17例、硬腦下血腫19例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫12例、硬膜外血腫11例、彌漫性軸索損傷5例、腦干損傷4例。以上顱腦外傷中，17例合并有顱底骨折，24例合并肺挫傷及血胸、7例合并肝臟損傷、5例合并脾臟損傷、4例合并腎挫傷、12例合并脊柱骨折伴脊髓損傷、29例合并四肢骨折、10例合并骨盆骨折、3例合并眼球破裂、13例合并上、下頜骨骨折。按損傷嚴(yán)重程度計分法(Injury severity scale，ISS)對患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度進行評分，所有患者的ISS評分均在18～52分之間，平均為(31.17+8.42)分。以上患者37例采取手術(shù)治療，31例采取保守治療。其預(yù)后為57例生存，11例救治無效死亡。

1.2 評價指標(biāo) 對患者病歷資料中的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、ISS評分、收縮壓、是否合并有基礎(chǔ)疾病、是否有急診手術(shù)、創(chuàng)傷后的時間、顱腦損傷及多發(fā)傷的損傷部位、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進行整理，并對其進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS15.0軟件進行分析，組間臨床資料采取單因素分析，再將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后因素的單因素分析 兩組患者的收縮壓水平、基礎(chǔ)疾病、GCS評分、ISS評分、傷后時間、血小板計數(shù)水平、血糖水平、伴有胸腹部損傷、并發(fā)休克等因素相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 患者預(yù)后因素的的Logistic回歸分析 以是否死亡為因變量，以上述有統(tǒng)計學(xué)差異的諸因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，經(jīng)分析可知，收縮壓≤8.0 kPa、有基礎(chǔ)疾病存在、GCS評分≤8分、ISS評分≥25分、傷后時間、胸腹部損傷以及并發(fā)休克等7個變量進入方程式，成為影響顱腦外傷合并多發(fā)傷預(yù)后死亡的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

表2 相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

伴隨著經(jīng)濟與社會的快速發(fā)展，近年來顱腦外傷并發(fā)多發(fā)傷的發(fā)病率不斷上升。由于病情危重，往往涉及多個解剖系統(tǒng)不同部位的損傷，加之各臨床醫(yī)師對于自身專業(yè)以外疾病救治經(jīng)驗的不足[3]，導(dǎo)致臨床救治的難度明顯增加。明確影響其預(yù)后的相關(guān)因素，對于及時采取有效的救治措施意義重大。在本研究中，通過對臨床相關(guān)因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓≤8.0 kPa、有基礎(chǔ)疾病存在、GCS評分≤8分、ISS評分≥25分、傷后時間、胸腹部損傷以及并發(fā)休克等7個變量成為影響顱腦外傷并發(fā)多發(fā)傷預(yù)后死亡獨立的危險因素(P＜0.05)。

3.1 傷后時間對預(yù)后的影響 傷后時間無論是自受傷到入院的時間，還是自入院到患者接受治療的時間對于顱腦外傷并發(fā)多發(fā)傷患者而言都至關(guān)重要。傷后1 h被認(rèn)為是搶救生命、降低致殘率的關(guān)鍵時期[4]，短時間內(nèi)如果能夠及時的采取急救措施，能夠明顯的降低患者的死亡率，提高救治效果。在本研究中，生存組患者的傷后時間明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明，最大限度的縮短傷后救治的時間，對于提高救治的成功率，盡可能地挽救患者生命具有重要的意義。

3.2 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度對預(yù)后的影響 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度也被認(rèn)為是影響顱腦外傷并發(fā)多發(fā)傷預(yù)后的重要因素。ISS評分法被認(rèn)為是目前國際上評估損傷嚴(yán)重程度最為常用的方法[5]，分?jǐn)?shù)范圍為0～75分，分?jǐn)?shù)越高，說明損傷越重。GCS評分被認(rèn)為是對顱腦創(chuàng)傷后昏迷程度評定的重要指標(biāo)[5]。分?jǐn)?shù)越低代表昏迷程度越重。在本研究中，生存組的ISS評分明顯低于死亡組；GCS評分明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明生存組的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度明顯低于死亡組。

3.3 基礎(chǔ)性疾病對預(yù)后的影響以及救治原則 本研究中，死亡組與生存組相比存在較多的基礎(chǔ)性疾病。多因素Logistic回歸分析顯示，存在基礎(chǔ)疾病也成為導(dǎo)致患者死亡的重要因素。主要是由于患者長期存在多項基礎(chǔ)性疾病，如高血壓病、糖尿病等，患者各組織器官的功能明顯減退[6]，機體的免疫力下降，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力較低，能夠加重病情所導(dǎo)致。合并胸腹部聯(lián)合傷對于顱腦損傷患者而言，能夠明顯增加救治的難度，導(dǎo)致死亡率的升高。由于?？漆t(yī)生對于自身專業(yè)外的臨床救治缺乏相關(guān)經(jīng)驗，因此，采取多科室緊急會診，及時對病情進行明確診斷和評估，采取有效的積極措施非常重要。應(yīng)當(dāng)遵循先救命后治病、先重后輕、先開放后閉合的急救原則[7]，對胸腹部的多發(fā)傷進行密切關(guān)注，降低漏診的發(fā)生率并采取措施最大限度的挽救患者生命。高血糖對顱腦損傷并發(fā)多發(fā)傷預(yù)后的影響主要是因為嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，由于細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致糖代謝受限，糖酵解增強，使機體內(nèi)乳酸含量增多，pH值降低，加重細(xì)胞損傷甚至出現(xiàn)細(xì)胞死亡[6]，并引起高滲性利尿使機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂。除此之外，還能夠?qū)е轮行粤＜?xì)胞及吞噬細(xì)胞的功能降低，細(xì)胞內(nèi)的氧自由基及脂質(zhì)過氧化物增多，使得機體的免疫力降低，感染的發(fā)生率明顯增強。顱腦損傷合并多發(fā)傷往往由于傷情嚴(yán)重而出現(xiàn)血壓及體溫明顯降低、凝血機制紊亂及代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)，因此，休克、上消化道出血、癲癇、急性腎功能衰竭及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。其中，休克是顱腦損傷早期主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，能否有效救治，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。傷后1 h內(nèi)充足補液1 500 ml以上、并及時糾正酸堿平衡紊亂為重要的救治措施，如存在活動性出血現(xiàn)象，及時采取手術(shù)治療。

綜上所述，明確收縮壓、基礎(chǔ)疾病、GCS評分及ISS評分、傷后時間、胸腹部損傷以及休克等情況對顱腦外傷合并多發(fā)傷的治療及預(yù)后評估具有重要的臨床意義。

[1]程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):4-7.

[2]張純偉,劉華明,劉家東,等.在基層醫(yī)院診治中重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(9): 551-553.

[3]馬 渝,魯 力,文玉明,等.嚴(yán)重多發(fā)傷的ICU治療及預(yù)后相關(guān)因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1):9-11.

[4]徐非凡,周良東,曹 昊,等.重型顱腦外傷并急性腎功能損傷的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(10):1227-1228.

[5]譚 浩,何奇元,姚元章,等.32例以顱腦損傷為主的多發(fā)傷救治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):19-21.

[6]黃國兵,潘學(xué)武,曹盛生,等.顱腦損傷合并多發(fā)傷的預(yù)后影響因素分析及急診救治探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8): 819-822.

[7]楊 欣,李能平,盧小兵,等.1020例重度創(chuàng)傷早期急診救治的回顧研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(1):53-54．

R651.1+5

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1003—6350（2015）02—0239—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0084

2014-05-26)

朱 勇。E-mail：zhhfgiytt@163.com