葉裕豐，黃 益，夏 紅，郭真真，何翠文，郭冬梅，李淑明

(廣州市番禺中心醫(yī)院放射科1，婦產(chǎn)科2，廣東 廣州 511400)

CTA觀察女性髂內(nèi)動(dòng)脈分型和子宮動(dòng)脈起源及角度的意義

葉裕豐1，黃 益1，夏 紅2，郭真真1，何翠文1，郭冬梅1，李淑明1

(廣州市番禺中心醫(yī)院放射科1，婦產(chǎn)科2，廣東 廣州 511400)

目的 探討X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)檢查對(duì)研究女性髂內(nèi)動(dòng)脈分型和子宮動(dòng)脈起源及角度的意義。方法選取2011年7月至2012年12月因各種盆腔病變?cè)谖以盒信枨籆TA檢查的108例患者，通過StartVitrea2工作站對(duì)圖像進(jìn)行后處理，參照Adachi等的分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行分型及對(duì)比分析，并對(duì)子宮動(dòng)脈的起源及角度進(jìn)行研究。結(jié)果髂內(nèi)動(dòng)脈分型情況：Ⅰ型占61.2%(132/216)、Ⅱ型占9.7%(21/216)、Ⅲ型24.1%(52/216)、Ⅳ型4.7%(10/216)、V型占0.5%(1/216)。此外，子宮動(dòng)脈起源以臀下陰部干最常見(40.1%)，其次是髂內(nèi)動(dòng)脈主干和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，所占比例分別為19.3%和18.4%；子宮動(dòng)脈的夾角小于30°約占62.3%，其開口顯像的最佳角度多常見于15°～30°。結(jié)論術(shù)前行CTA檢查可以清楚地了解髂內(nèi)動(dòng)脈分型和子宮動(dòng)脈起源及角度，對(duì)介入治療及盆腔手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。

CTA；女性；髂內(nèi)動(dòng)脈分型；子宮動(dòng)脈；起源；夾角

近年來，女性盆腔病變發(fā)生率不斷提高，且病變復(fù)雜多樣，給臨床手術(shù)及介入治療帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)，需要一種安全可靠且經(jīng)濟(jì)的方法清楚地了解髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支的解剖細(xì)節(jié)，為手術(shù)提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CT angiography，CTA)是一種新的微創(chuàng)血管成像技術(shù)，其既能以二維或三維的形式整體顯示血管的走行及其鄰近的解剖結(jié)構(gòu)，又安全可靠、經(jīng)濟(jì)方便，對(duì)于診斷各種血管疾病具有較大的優(yōu)越性。本文旨在探討CTA檢查對(duì)研究女性髂內(nèi)動(dòng)脈分型和子宮動(dòng)脈起源及角度的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2012年12月因各種盆腔病變?cè)谖以盒信枨籆TA檢查的108例患者?；颊吣挲g平均39.6歲(23～79歲)，其中宮頸癌37例，子宮肌瘤35例，產(chǎn)后出血14例，子宮內(nèi)膜癌10例，卵巢腫瘤7例，其他盆腔病變5例。

1.2 檢查方法 采用東芝Aquilion64排螺旋CT，掃描范圍為髂嵴上緣至恥骨聯(lián)合下緣，掃描條件：管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距0.53，容積掃描有效層厚0.5 mm。造影時(shí)采用雙筒高壓注射器經(jīng)右前臂靜脈注射碘海醇(350 mg/m1)70～80 ml，按1.5 ml/kg體重計(jì)算，流率為4.5 ml/s，以相同流率注射生理鹽水20 ml，使用自動(dòng)追蹤技術(shù)(Sure start)，以腹主動(dòng)脈分叉部上2 cm為感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)，設(shè)定當(dāng)ROI內(nèi)CT值達(dá)到120 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描(動(dòng)脈期)。將容積數(shù)據(jù)傳輸至StartVitrea2工作站進(jìn)行圖像后處理，應(yīng)用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)以及原始薄層圖像，由兩名資深經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈進(jìn)行分析。

1.3 髂內(nèi)動(dòng)脈分型標(biāo)準(zhǔn) 髂內(nèi)動(dòng)脈分型國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的分型，本組研究參照國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的Adachi提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一患者的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分型分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[1]。髂內(nèi)動(dòng)脈分型標(biāo)準(zhǔn)[1]分五大型10個(gè)亞型：

1.3.1 Ⅰ型 髂內(nèi)動(dòng)脈先發(fā)出臀上動(dòng)脈，然后分出由臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈構(gòu)成的臀下陰部干。Ⅰa型：臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈在骨盆內(nèi)已經(jīng)分開；Ⅰb型：臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出骨盆后才分開。

1.3.2 Ⅱ型 髂內(nèi)動(dòng)脈依次發(fā)出臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。

1.3.3 Ⅲ型 髂內(nèi)動(dòng)脈先發(fā)出臀干，后發(fā)出陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。Ⅲa型：臀干在骨盆內(nèi)分為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈；Ⅲb型：臀干在骨盆外分為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈。

1.3.4 Ⅳ型 髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出一個(gè)總干，總干在再分為臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。Ⅳa型：總干的第一個(gè)分支為陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈；Ⅳb型：總干的第一個(gè)分支為臀上動(dòng)脈。

1.3.5 V型 臀下動(dòng)脈有兩支，兩支起源不一致。Ⅴa型：臀下動(dòng)脈的一支起于髂內(nèi)動(dòng)脈，另一支與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈共干；Ⅴb型：臀下動(dòng)脈的一支起于臀上動(dòng)脈共干，另一支與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈共干；Ⅴc型：臀下動(dòng)脈的一支起于臀上動(dòng)脈共干，另一支起自髂內(nèi)動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩樣本率的比較采用2×4表資料的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髂內(nèi)動(dòng)脈分型情況 髂內(nèi)動(dòng)脈各主要分支如圖1所示。本組患者的所有髂內(nèi)動(dòng)脈(n=216)均可按照上述分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，其中，Ⅰ型占61.2% (132/216)、Ⅱ型占9.7%(21/216)、Ⅲ型24.0%(52/216)、Ⅳ型4.7%(10/216)、Ⅴ型占0.5%(1/216)，見表1。其中患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的分型相同的比例占47.2%(51/108)。

圖1 髂內(nèi)動(dòng)脈各主要分支

表1 216支髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)各亞型所占比例的比較[支(%)]

2.2 子宮動(dòng)脈的顯示情況 212支子宮動(dòng)脈可清楚顯示其開口、發(fā)出向度、走行、粗細(xì)及主要分支，另外2例(4支)因卵巢囊腺癌壓迫、侵犯等原因，顯示不清。并有156支子宮動(dòng)脈增粗(72.2%)，且粗細(xì)不均。以中段增粗為主，與宮頸癌、子宮肌瘤大小等相關(guān)。子宮動(dòng)脈的起源、與髂內(nèi)動(dòng)脈的角度(髂內(nèi)動(dòng)脈近端與子宮動(dòng)脈的夾角)及子宮動(dòng)脈開口顯像的最佳角度(三維立體圖像中以人體中軸為軸心，左右旋轉(zhuǎn)圖像，子宮動(dòng)脈開口顯影最佳的角度，角度由軟件自動(dòng)顯示，無需測(cè)量)見表2、表3和表4。

表2 212支子宮動(dòng)脈的起源情況[支(%)]

表3 212支子宮動(dòng)脈與起源動(dòng)脈的夾角情況[支(%)]

表4 212支子宮動(dòng)脈開口顯像的最佳角度（對(duì)斜角度）[支(%)]

3 討論

雖然在研究血管方面DSA是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其的有創(chuàng)性，不能進(jìn)行大樣本研究[1]，而CTA檢查具有獨(dú)特的優(yōu)越性，不受年齡、疾病、次數(shù)等因素的限制，且64排CT可以進(jìn)行各向同性研究和三維重建，越來越受到放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的重視。

本組研究發(fā)現(xiàn)，髂內(nèi)動(dòng)脈的分型以Ⅰ型(61.2%)及Ⅲ型(24.1%)為主，各種類型所占的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.899 8，P=0.593 5＞0.05)。國(guó)內(nèi)在髂內(nèi)動(dòng)脈分型相關(guān)報(bào)道比較少，鐘世鎮(zhèn)等[2]通過尸體解剖研究的結(jié)果與本研究比較相似。分析髂內(nèi)動(dòng)脈各亞型，Ⅰ型更常見，Ⅴ型所占比率相對(duì)罕見，僅發(fā)現(xiàn)一例Ⅴc型，可能由于盆腔病變盜血，導(dǎo)致由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出的臀下動(dòng)脈過于纖細(xì)(Ⅴa型及Ⅴb型)，CTA難以顯影。另外筆者發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的分型存在不一致，但分析兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分型的分布比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.929，P=0.377 5＞0.05)。

同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈起源以臀陰干最常見(40.1%)，其次是髂內(nèi)動(dòng)脈主干和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，所占比例分別為19.3%和18.4%，這三種類型所占總比例接近80%。與單鴻等[3]報(bào)道的“子宮動(dòng)脈起自臍動(dòng)脈者占67.5%，起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干者占30.0%”有所差別，與陳春林等[4-5]報(bào)道的也有所出入。此外，子宮動(dòng)脈與起源動(dòng)脈的夾角小于30°約占62.3%，開口顯像的最佳角度最常見于15°～30°。與劉海英等[6]報(bào)道的比較接近，但不盡相同。64排CTA檢查能明確髂內(nèi)動(dòng)脈分型、子宮動(dòng)脈的起源、角度和分支的走行方向，在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用越來越廣泛。既往經(jīng)常為了尋找子宮動(dòng)脈的開口，往往需要在髂內(nèi)動(dòng)脈多次重復(fù)造影，并多次嘗試性超選擇插管到子宮動(dòng)脈末端分支，依次造影證實(shí)再進(jìn)行栓塞，這樣既增加了輻射劑量和造影劑用量，又容易導(dǎo)致動(dòng)脈損傷[6-8]。因此，介入治療術(shù)前行64排CTA檢查是非常必要的，通過三維重建功能，掌握子宮動(dòng)脈解剖關(guān)系及其開口顯像的最佳角度，方便介入科醫(yī)生一次性到位傾斜球管的角度，更好地顯示子宮動(dòng)脈，從而減少術(shù)中反復(fù)造影操作帶來的輻射損傷，并且能預(yù)防對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支、輸尿管支、膀胱支等誤栓塞引起的并發(fā)癥等；特別對(duì)于變異的子宮動(dòng)脈，CTA檢查就更有意義了。

在傳統(tǒng)手術(shù)和腔鏡手術(shù)方面，手術(shù)前行CTA檢查，不僅可以確定病變的位置、范圍、與周圍組織的解剖關(guān)系，還可以明確髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支的三維解剖關(guān)系，預(yù)先進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)，避免術(shù)中過多的探查，減少術(shù)中大出血、輸尿管損傷、膀胱損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。

至于在疾病診斷方面，CTA檢查有助于盆腔病變起源分析、急性創(chuàng)傷患者損傷位置的判斷及多種疾病的鑒別診斷。如在產(chǎn)后子宮異常出血，CTA能明確提示子宮動(dòng)脈的那條亞支的供血區(qū)出血，并明確有沒有血管變異，為選擇治療方案提供重要的參考。

綜上所述，女性盆腔病變復(fù)雜多樣，髂內(nèi)動(dòng)脈分支密集，子宮動(dòng)脈起源復(fù)雜多變，且管徑細(xì)小，術(shù)前行盆腔CTA檢查，不僅能明確髂內(nèi)動(dòng)脈分型和子宮動(dòng)脈起源及角度，提高盆腔病變介入治療的插管成功率，減少不必要的并發(fā)癥；也能為婦科手術(shù)提供精確的解剖依據(jù)，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)成功率。

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Significance of observing classification of the internal iliac artery as well as origin and angle of the uterine artery in females by CTA.

YE Yu-feng1,HUANG Yi1,XIA Hong2,GUO Zhen-zhen1,HE Cui-wen1,GUO Dong-mei1, LI Shu-ming1.
Department of Radiology1,Department of Gynaecology and Obstetrics2,Guangzhou Panyu Central Hospital,Guanzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the significance of computed tomography angiography(CTA)examination in studying classification of the internal iliac artery as well as the uterine artery origin and angle of females.MethodsThe original CTA datasets of 108 patients with all sorts of pelvic lesions were collected in the Panyu Central Hospital from July 2011 to December 2012.The datasets were input into StartVitrea2 workstation for reconstructing.The internal iliac arteries were classified according to Adachi et al and analyzed comparatively.The origin and angle of the uterine artery were studied.ResultsAll of the internal iliac arteries(n=216)were classificated.TypeⅠaccounted for 61.1%(132/216),typeⅡaccounted for 9.7%(21/216),with typeⅢfor 24.1%(52/216),typeⅣfor 4.6% (10/216),type V for 0.5%(1/216).In addition,most of the uterine arteries were originated from the trunk of inferior gluteal and main pudenda artery(40.1%),and less from the internal iliac artery(19.3%)and internal pudendal artery (18.4%).The angle of uterine artery less than 30°accounted for 62.2%,and the opening angle of best display more common was 15°～30°.ConclusionPreoperative CTA examination can clearly display the classification of the internal iliac artery and origin and angle of the uterine artery,which has important guiding significance to interventional therapy and pelvic surgery.

Computedtomographyangiography(CTA);Female;Internaliliacartery;Uterineartery;Origin;Angle

R445

A

1003—6350（2015）02—0195—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0068

2014-07-09)

番禺區(qū)科技和信息化局立項(xiàng)（編號(hào)：2013-Z03-01）；廣州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目（編號(hào)：穗衛(wèi)科[2013]21號(hào)）

葉裕豐。E-mail：838554325@qq.com