尹曉燕，王淑玲，高志云，王萬里

(衡水市第四人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 053000)

超聲監(jiān)測下行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術(shù)的價值

尹曉燕，王淑玲，高志云，王萬里

(衡水市第四人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 053000)

目的 探討超聲監(jiān)測在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術(shù)中的應(yīng)用價值。方法10例經(jīng)臨床確診的子宮切口瘢痕早期妊娠患者，全部行子宮動脈灌注化療栓塞，并擇期在超聲實時監(jiān)測下行人工清宮術(shù)。結(jié)果術(shù)中超聲實時觀察引導(dǎo)，10例病例顯示瘢痕處妊娠囊吸出、消失，無大出血及子宮穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論超聲監(jiān)測下行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術(shù)，可大大提高臨床在以往操作中“盲清”的安全性，進一步降低清宮術(shù)后子宮大出血及術(shù)中子宮穿孔的可能性，是臨床治療子宮瘢痕早期妊娠清宮術(shù)很有效的輔助治療方法。

超聲監(jiān)測下；子宮瘢痕妊娠；人工清宮術(shù)

子宮切口瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，是指有過剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠的時候孕囊著床在子宮原瘢痕處。它是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生率很低[1]，但近年來隨著社會的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率的不斷上升，該病的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢[2]，本病早期臨床癥狀不典型，如發(fā)生漏誤診，隨著妊娠的進展可導(dǎo)致子宮破裂及出血，或者在清宮中更易出現(xiàn)難以控制的大出血而危及生命[3]。本文回顧性分析近年來本院婦產(chǎn)科收治的10例臨床確診子宮切口瘢痕早期妊娠患者診治資料，探討超聲監(jiān)測引導(dǎo)下行清宮術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年12月我院婦產(chǎn)科收治的10例臨床確診為子宮切口瘢痕妊娠患者，年齡24～38歲，平均34歲，全部患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史1～4年余，停經(jīng)42～58 d，伴陰道不規(guī)則出血數(shù)日者7例，另3例無明顯陰道出血癥狀，尿妊娠實驗均呈陽性。10例患者常規(guī)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道婦科超聲檢查，于宮腔下段前峽部子宮瘢痕處可探及明確妊娠囊者8例，其中未見胎芽組織及卵黃囊者3例，顯示胎芽組織無心管搏動者2例，胎芽組織及心管搏動均可探及者2例，1例為雙妊娠囊瘢痕著床，其一可顯示卵黃囊、胎芽及心管搏動，其二未見明顯胎芽組織回聲(圖1)。另2例超聲顯示瘢痕處團狀不均質(zhì)回聲。根據(jù)超聲影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合臨床癥狀及尿檢結(jié)果，超聲診斷提示：子宮瘢痕妊娠。門診以“子宮切口瘢痕妊娠”收入院，入院查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)值增高。

圖1 26歲患者，停經(jīng)53 d，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年

1.2 儀器與方法 采用GE Lojiq7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率6.0～8.0 MHz，經(jīng)腹及經(jīng)陰道婦科常規(guī)檢查；對于腹壁較薄者，在行超聲引導(dǎo)下人工清宮術(shù)時可使用頻率為6.0～8.0 MHz的高頻淺表探頭。10例患者入院后動態(tài)觀察超聲及血HCG情況，超聲顯示妊娠囊周邊滋養(yǎng)血管較豐富、局部肌壁較薄、血HCG值較高，臨床根據(jù)其病情，遂采用保守治療方式。首先行雙側(cè)子宮動脈栓塞及甲氨蝶呤(MTX)化療，然后再復(fù)查血HCG、婦科彩超動態(tài)了解病情變化，擇期行超聲引導(dǎo)下人工清宮術(shù)。操作時，患者適量充盈膀胱，以超聲經(jīng)腹探查能顯示瘢痕處妊娠物為宜。腹壁較薄者可不充盈膀胱，應(yīng)用高頻淺表探頭探查。術(shù)中超聲實時引導(dǎo)，術(shù)后給予頭孢硫脒、甲硝唑等藥物預(yù)防感染，止血劑促宮縮治療，吸出物送檢。

2 結(jié) 果

超聲監(jiān)測下人工清宮術(shù)中，超聲實時引導(dǎo)吸管準確到達目標位置，并可見妊娠物吸出、消失，清洗后肉眼可見絨毛及蛻膜樣組織，其中1例檢查見兩個完整絨毛。操作過程中無大出血、子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)?；颊邿o明顯不適，安返病房。術(shù)后隨訪患者各生命體征正常，病理回報吸出物為絨毛組織。遠期隨訪，患者血HCG漸將至正常水平；超聲隨訪：術(shù)后3～5 d，超聲顯示瘢痕處不均質(zhì)稍高回聲，考慮為積血及少許蛻膜，其中1例為雙妊娠囊者擇期行超聲引導(dǎo)下二次清宮，吸出少許蛻膜組織，余未做處理。1個月后全部病例超聲僅顯示為瘢痕處回聲欠均勻，變薄的肌壁趨厚(圖2)。

圖2 子宮切口瘢痕處早期雙妊娠囊病例，行人工清宮術(shù)后40 d復(fù)查，超聲僅顯示為瘢痕處回聲欠均勻，變薄的肌壁趨厚

3 討 論

子宮切口瘢痕妊娠是指妊娠物植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，部分或完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕所包圍，引起局部菲薄、破裂、出血，嚴重時危及患者生命的一種特殊類型的異位妊娠[4]。產(chǎn)科醫(yī)生建議應(yīng)該作為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥而明確告知施行手術(shù)的孕婦[5]?；颊咴谄蕦m產(chǎn)后出現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠的時間不同，及時、有效的診斷與治療對于挽救患者的生命、保障患者的健康具有十分重要的意義[6]。子宮切口瘢痕妊娠發(fā)病機制可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層，術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。其結(jié)局有兩種，一種向?qū)m腔內(nèi)生長，如能維持到晚期妊娠，可能出現(xiàn)前置胎盤，產(chǎn)前、產(chǎn)時大出血，危及母兒生命；一種向?qū)m腔外生長，妊娠早期子宮自發(fā)破裂出血或臨床未能正確判斷胎囊著床位置，在行人工負壓吸引術(shù)時子宮穿孔引起大出血，危機患者生命。尤其是外生型瘢痕妊娠，妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，并且多變，即便真的明確，治療也相對棘手。

我院婦科臨床針對于陰道出血少、妊娠部位肌壁漿膜層完整，厚度>1.5 mm，局部滋養(yǎng)血管較豐富的病例，采用雙側(cè)子宮動脈栓塞及MTX化療，再擇期行人工清宮術(shù)。超聲監(jiān)測下的人工清宮術(shù)可實時顯示吸管回聲，并引導(dǎo)吸管準確到達目標位置，指導(dǎo)臨床適時終止操作，很大程度上避免了大出血、子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，大大降低了臨床“盲清”的風(fēng)險性，是臨床保守診治子宮切口瘢痕處早期妊娠人工清宮術(shù)很可靠、實用的輔助方法。值得一提的是，超聲監(jiān)測過程中，對于腹壁較薄的患者可采用高頻探頭探查，調(diào)節(jié)適當?shù)纳疃?，能更清晰顯示瘢痕妊娠部位滋養(yǎng)血供及肌壁薄厚等情況。

[1]丁 霞,石 鋼,楊太珠.剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(5):306-308.

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[3]段麗芬,徐 虹,何 萍,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25 (4):260-262.

[4]鮑俊翠,楊 瑞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠130例臨床診治分析[J].當代醫(yī)學(xué),2013,19(23):120-121.

[5]金社紅,解左平.三維超聲診斷剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠的臨床價值[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(1):120-121.

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R714.42+2

B

1003—6350（2015）18—2766—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1007

2015-01-21)

尹曉燕。E-mail：yinxiaoyan1699@163.com