李斯銳，吳 寧，林?；?，陳 峰，邢 麗，袁嬋娟

（海南省人民醫(yī)院放射介入科，海南 海口 570311）

綜合介入方法治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移78例臨床分析

李斯銳，吳 寧，林?；?，陳 峰，邢 麗，袁嬋娟

（海南省人民醫(yī)院放射介入科，海南 ?？?570311）

目的 觀察綜合介入方法治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床效果。方法選取我院2008年3月至2014年12月收治的78例大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中29例為腫瘤血供較多類型，49例為腫瘤血供較少類型，前者采用肝動脈灌注栓塞+經(jīng)皮局部藥物注射治療，后者采用經(jīng)皮肝穿射頻消融治療。治療前后檢測患者的甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)水平，行腹部CT增強(qiáng)掃描及實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能，觀察腫瘤標(biāo)志物、腫瘤大小范圍及數(shù)量變化。結(jié)果治療后1個月，兩組患者的腫瘤標(biāo)志物實驗室指標(biāo)及臨床CT掃描結(jié)果均出現(xiàn)了明顯好轉(zhuǎn)，CR 7例(8.9%)，PR 68例(87.2%)，SD 3例(3.9%)，有效率為96.1%，且不良反應(yīng)發(fā)生均較輕。結(jié)論綜合介入治療方法對大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者具有較佳的療效，且不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

大腸癌；介入；肝轉(zhuǎn)移；療效

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤發(fā)病率的第三位[1]，且惡性程度高、進(jìn)展迅速，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后治療效果欠佳。筆者近年來根據(jù)大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病情特點選擇綜合介入方法進(jìn)行治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2008年3月至2014年12月收治的78例大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中男性52例，女性26例；年齡31～68歲，平均(55±5.9)歲。所有患者的病灶部位均經(jīng)病理學(xué)證實，原發(fā)病灶得到相應(yīng)控制，肝轉(zhuǎn)移病灶部位直徑3.5～8.7 cm，平均直徑為4.3 cm，單病灶、2個病灶以及3個以上病灶患者分別為18例、40例、20例。腫瘤血供較多者29例，總計42個病灶，腫瘤血供較少者49例，總計78個病灶。

1.2 方法 29例腫瘤血供較多類型者采用肝動脈灌注栓塞治療(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，其中5例因肝動脈灌注栓塞治療不徹底給予一周后疊加經(jīng)皮局部藥物注射治療，而49例腫瘤血供較少類型者則采用經(jīng)皮肝穿射頻消融治療。

1.2.1 灌注栓塞治療方法 用Seldinger法，經(jīng)股動脈將導(dǎo)管插管至肝總動脈造影，根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的供血血管將導(dǎo)管超選擇進(jìn)入肝固有動脈、肝左或肝右動脈或其分支，經(jīng)導(dǎo)管化療藥物灌注栓塞(吡柔比星20～40 mg、卡鉑100～200 mg或洛鉑10～50 mg及適量碘油混懸劑等)，治療間隔≥1.5個月，每6～8周重復(fù)一次。

1.2.2 經(jīng)皮局部藥物注射治療方法 是在數(shù)字減影X線（DSA）、B超或CT的引導(dǎo)下，將特殊的穿刺針直接穿刺到肝內(nèi)腫瘤灶注入藥物治療的方法，常用藥物同上。

1.2.3 射頻消融治療方法 B超或CT等影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下，將直徑僅2 mm的絕緣電極針，經(jīng)皮直接插入腫瘤組織，并呈傘狀展開九根細(xì)電極“鎖定”腫瘤。通過發(fā)射460 kHz的交變電流，生成一定直徑大小、可調(diào)控的球形熱凝固灶，使腫瘤組織滅活，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后1個月檢測甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)水平，行腹部CT增強(qiáng)掃描及實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能，觀察腫瘤標(biāo)志物、腫瘤大小范圍及數(shù)量變化的改變。同時統(tǒng)計所有患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)WTO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價近期療效。①完全緩解(CR)：腫塊完全消失，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上；②部分緩解(PR)：腫塊基線病灶長徑總和縮小≥30%，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上；③穩(wěn)定(SD)：一個或多個非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在；CR+PR視為有效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有患者治療前后1個月復(fù)查AFP皆為陰性，CEA水平治療前后分別下降25.5%和27.3%。兩組患者的臨床CT掃描結(jié)果均明顯好轉(zhuǎn)，CR 7例(8.9%)、PR 68例(87.2%)、SD 3例(3.9%)，有效率為96.1%。其中，采用肝動脈灌注栓塞+經(jīng)皮局部藥物注射治療的患者富血供腫瘤明顯減小，碘油沉積明顯，CT掃描強(qiáng)化程度下降，1例患者治療前后的典型CT變化見圖1。經(jīng)射頻消融治療的大部分患者肝臟病變區(qū)CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，表明腫瘤壞死程度高，顯示其較佳的治療效果，1例患者治療前后的典型CT變化見圖2。

圖1 灌注栓塞治療組1例患者CT掃描

圖2 射頻消融治療組1例患者典型CT掃描

2.2 不良反應(yīng) .采用肝動脈灌注栓塞+經(jīng)皮局部藥物注射治療的患者術(shù)后1周內(nèi)一般出現(xiàn)不同程度的血管栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃腸道反應(yīng)和發(fā)熱等，肝功能損害多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和(或)膽紅素一過性升高，給予護(hù)肝、抑酸、鎮(zhèn)痛等對癥處理后逐漸緩解。少見骨髓抑制，全組患者未出現(xiàn)Ⅲ度以上骨髓抑制、無嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生。而經(jīng)射頻消融治療的患者主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、疼痛、氣胸以及化療藥物引起的相關(guān)不良反應(yīng)。所有患者不良反應(yīng)均較輕，且經(jīng)相應(yīng)的對癥治療后均得到了有效的緩解。

3 討論

大腸癌是一種以低分化癌或高分化腺癌為主的惡性腫瘤，常見經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肝，其中10%～20%就診時可同時合并肝轉(zhuǎn)移[2]，多無外科手術(shù)機(jī)會。肝轉(zhuǎn)移瘤AFP水平一般多為陰性，而癌胚抗原是消化系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞分化表達(dá)的標(biāo)志物之一，其水平升高提示腫瘤復(fù)發(fā)并提示有肝轉(zhuǎn)移有較大意義[3]，因而在本研究中以治療前后CEA作為療效觀察指標(biāo)之一。研究表明，肝轉(zhuǎn)移瘤可分為富血供和血供較少兩種類型，針對以上兩種類型的大腸癌肝轉(zhuǎn)移，在原發(fā)腸道腫瘤病變得到控制情況下可采取合適的綜合介入治療手段。

本組78例患者術(shù)前經(jīng)腹部彩超或腹部CT增強(qiáng)掃描，其中29例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶血供豐富或強(qiáng)化顯著者采用TACE治療，其導(dǎo)管在DSA設(shè)備引導(dǎo)下直接超選插到肝固有動脈或其分支，經(jīng)導(dǎo)管注入抗腫瘤藥物，然后栓塞腫瘤血管，具有局部藥物濃度高、全身毒副作用低的特點，利用腫瘤細(xì)胞特殊吸附碘油-化療混合乳劑原理，碘油藥物乳劑能長期停留在肝腫瘤組織內(nèi)并緩慢釋放，可使化療藥物對全身正常組織的毒性反應(yīng)明顯減少。本組5例病灶存在多支血管供血，且較纖細(xì)，或因TACE治療時由于導(dǎo)管導(dǎo)絲、對比劑及化療藥物等刺激導(dǎo)致供血動脈痙攣，難以使碘油混懸劑向腫瘤內(nèi)填充完全，則疊加采用B超定位經(jīng)皮肝穿局部藥物瘤內(nèi)注射治療方法。其毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為穿刺部位輕度疼痛、低熱，惡心嘔吐等，僅需對癥處理即可。

本研究采用的另一種介入方法為射頻消融術(shù)，是通過高頻電波產(chǎn)生的熱效應(yīng)使癌腫組織細(xì)胞出現(xiàn)變性和壞死，而且部分滅活腫瘤細(xì)胞由于免疫表型改變而通過瘤苗作用產(chǎn)生特異抗腫瘤免疫功能；同時，射頻的熱作用可增強(qiáng)人體免疫力，在一定程度上抑制腫瘤組織的生長和增殖，而當(dāng)高溫不足以殺死腫瘤組織的時候，可以在某種程度上誘導(dǎo)癌腫組織凋亡，從而達(dá)到抗腫瘤作用。

本組29例血供較多的肝轉(zhuǎn)移癌患者采用肝動脈灌注栓塞和經(jīng)皮肝穿局部藥物瘤內(nèi)注射治療方法，治療效果明顯，癌腫組織得到了有效的控制，這和相關(guān)的文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。究其原因，可能與腫瘤細(xì)胞遭受化學(xué)毒性和缺血雙重打擊使腫瘤細(xì)胞衰亡有關(guān)[4]。因為腫瘤細(xì)胞生長活躍就得需要大量的血和氧[5-6]，由于化療藥物發(fā)揮了其抗腫瘤的作用，同時碘油及明膠海綿顆粒對血管的栓塞作用更增加了化療的效果，而且碘油可以有效延長化療藥物在癌腫組織內(nèi)的逗留時間，從而增加治療效果。從以上分析可知，灌注栓塞治療主要是針對血管較為豐富的癌腫組織，而對于血供較少的腫瘤效果卻并不十分明顯。本研究中，我們對其他49例較少血供的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者采用了射頻消融治療方法，患者肝轉(zhuǎn)移病情也得到了較大的改善，顯示了射頻消融的介入治療手段對灌注栓塞療效欠佳的患者具有較高的治療效果。

總之，對不同類型的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者采用個性化的綜合介入治療方法，其療效較佳，且不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R735.3+4

B

1003—6350（2015）18—2750—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1000

2015-04-22)

李斯銳。E-mail：siruili@163.com