吳昌新，吳國志，陳文生

(海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院骨科，海南 ?？?571101)

髓芯減壓植骨治療股骨頭壞死的療效及其影響因素分析

吳昌新，吳國志，陳文生

(海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院骨科，海南 海口 571101)

目的 探討髓芯減壓植骨治療股骨頭壞死的療效及其影響因素。方法回顧性分析我院2008年1月至2013年9月收治的69例股骨頭壞死保髖手術(shù)治療患者的臨床資料，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標準對治療效果進行評價，并利用統(tǒng)計學(xué)軟件分析血糖、血脂(甘油三脂、高密度膽固醇、低密度膽固醇、總膽固醇)、肌酐、尿素氮、同型半胱氨酸、尿酸等代謝物對治療效果的影響。結(jié)果患者入院治療時的Harris髖關(guān)節(jié)評分結(jié)果較差，而治療后7 d Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)18例，良30例，臨床成功率達69.6%。出院后18個月隨訪優(yōu)55例，臨床治愈率達79.7%。臨床治愈患者的血清高同型半胱氨酸、空腹血糖、甘油三脂的濃度明顯低于其他患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而其他指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死效果較好，部分血清代謝物是影響術(shù)后治療效果的重要因素，甘油三脂、血糖及同型半胱氨酸濃度偏高不利于術(shù)后的恢復(fù)。

股骨頭壞死；保髖治療；髓心減壓植骨術(shù)；血清代謝物

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的治療是目前醫(yī)學(xué)界面臨的國際難題，流行病學(xué)調(diào)查表明，股骨頭壞死好發(fā)人群介于25～55歲之間，給患者的身體和精神帶來了沉重的負擔(dān)[1-2]。該病目前尚無高效的治療途徑，保守的藥物治療和手術(shù)治療是常用的兩種手段。雖然研究認為皮質(zhì)激素、凝血途徑、脂質(zhì)代謝、鈣磷代謝及脂質(zhì)代謝等多個過程影響了骨細胞的代謝，造成成骨細胞及破骨細胞的凋亡或者壞死，進而導(dǎo)致股骨頭壞死[3-6]，但迄今為止，人們對于股骨頭壞死發(fā)病過程中的生理病理機制還是所知甚少，因此，在臨床治療股骨頭壞死的過程中，對于影響治療效果的相關(guān)因素也難以詮釋。代謝組學(xué)的發(fā)展給我們提供了新的思路，讓我們認識到代謝物不但可以作為某些疾病的標志物，也可以影響到機體各種疾病的進展過程[7]。本文回顧性分析我院近年來收治的69例股骨頭壞死保髖手術(shù)患者的臨床相關(guān)資料，評價其治療效果，并探討影響其治療效果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年12月期間我院共收治股骨頭壞死患者353例，其中69例采用保髖手術(shù)治療患者被納入本次研究。69例保髖手術(shù)治療患者均為成人，年齡21～51歲，男性47例，女性22例。病因：外傷21例，飲酒所致25例，服用激素18例，不明原因5例。Ficat病變分類：Ⅰ期30例35髖，Ⅱ期23例25髖，Ⅲ期16例17髖。病程3～14個月，平均6.5個月。排除標準：妊娠或者哺乳期婦女，因原發(fā)病需要繼續(xù)應(yīng)用激素患者，合并腦血管、心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴重疾病患者，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

1.2 方法

1.2.1 股骨頭壞死診斷方法 參照紹光湘等主編《股骨頭缺血性壞死》、《成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)》中的診斷標準進行診斷[8]。

1.2.2 保髖手術(shù)方法 所有入組患者均采取髓芯減壓植骨術(shù)：①術(shù)前準備，連續(xù)硬膜外麻醉，將患者置于可透視手術(shù)床上，患髖墊高，患肢維持外展內(nèi)旋位固定。②手術(shù)，距離大轉(zhuǎn)下1 cm向下做長約5 cm的外側(cè)中線縱行切口，切開外側(cè)筋膜，分離股外側(cè)肌，博樓股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，在C臂監(jiān)控下將導(dǎo)診經(jīng)股骨頸鉆入骨壞死區(qū)中央。用空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆開股骨外側(cè)股皮質(zhì)，并鉆入軟骨下骨5 mm處，退出鉆頭。刮除股骨頭軟骨下骨深面病變組織，送病理檢查。取同側(cè)髂骨，剪成小條及碎片后送至股骨頭填塞緊密。沖洗并縫合切口后放置引流管。③術(shù)后處理，患者術(shù)后行下肢皮牽引3周，術(shù)后抗生素治療7 d，并給予血塞通及丹參靜脈滴注兩周。50 d內(nèi)禁止患者負重、側(cè)臥、盤腿。

1.2.3 血清學(xué)資料收集 查閱病例，摘錄患者的血糖、血脂、肌酐、尿素氮等資料至Excel表中。

1.3 療效評價 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標準對治療效果進行評價，總分100分，不少于90分為“優(yōu)”，80～89分為“良”，70～79分為“中”，70分以下為“差”。術(shù)后7 d評分不小于80分定義為“臨床成功”，出院18個月隨訪分數(shù)在90分以上定義為“臨床痊愈”，90以下定義為“非臨床痊愈”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 不同時間點患者髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果見表1，患者入院治療時的評分結(jié)果較差，而治療后出院時Harris評分優(yōu)18例，良30例，臨床成功率達69.6%。出院后18個月隨訪優(yōu)55例，臨床治愈率達79.7%。

2.2 治療效果與血清學(xué)指標的關(guān)系 將出院后18個月的隨訪結(jié)果分為臨床治愈和非臨床治愈兩種類型，對總膽固醇、甘油三脂等9項血清學(xué)指標進行比較，結(jié)果顯示，臨床治愈患者的甘油三脂、空腹血糖及高同型半胱氨酸(HCY)濃度均低于未達到臨床治愈評分標準的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 69例股骨頭壞死患者不同時間點的Harris評分結(jié)果[例（%）]

表2 治療效果與血清學(xué)指標的關(guān)系(±s)

表2 治療效果與血清學(xué)指標的關(guān)系(±s)

組別 例數(shù)臨床治愈非臨床治愈t值P值55 14總膽固醇(mmol/L) 5.11±1.10 5.35±0.80 0.7399 0.462甘油三酯(mmol/L) 1.22±1.10 2.15±0.46 1.016 0.013高密度脂蛋白(mmol/L) 1.72±0.34 1.84±0.32 1.170 0.246低密度脂蛋白(mmol/L) 2.75±0.87 2.96±0.60 0.823 0.413空腹血糖(mmol/L) 5.10±2.07 6.47±3.18 1.890 0.019 HCY (μmol/L) 15.72±8.02 22.39±7.12 2.755 0.008血清肌酐(μmol/L) 104.79±20.96 102.94±15.56 0.299 0.766血清尿素氮(mmol/L) 5.31±1.70 5.08±1.53 0.441 0.661尿酸(μmol/L) 327.71±78.40 292.69±98.75 1.380 0.172

3 討 論

股骨頭壞死是一種致殘率很高的疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。由于其發(fā)生是一個相對緩慢的進展性過程，不容易引起重視，難以得到早期的治療。在股骨頭壞死的早期積極采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ň徑饣蛘咧斡膊。蛇_到保留患者股骨頭或者延緩行人工關(guān)節(jié)置換時間的目的，而髓芯減壓植骨術(shù)是較好的治療途徑之一[9]。王軍等[9]認為骨髓組織通過組織壓力調(diào)節(jié)血管內(nèi)的血流，骨髓組織壓力增高壓迫血管壁，使血管外周阻力增加，靜脈回流降低，進而引起骨髓組織水腫，水腫使骨腔壓力進一步增加，形成惡性循環(huán)而導(dǎo)致骨缺血壞死。髓芯減壓的主要作用是通過鉆開骨皮質(zhì)，降低骨內(nèi)壓，增加靜脈回流，恢復(fù)骨微循環(huán)。同時該手術(shù)還可排除骨碎片，刺激血管的再生。此外，大量自身髂骨碎片的填充也對股骨頭空腔起到了物理支撐作用。

很多學(xué)者對髓芯減壓植骨術(shù)的治療效果進行了追蹤研究，Lavernia等對42例患者進行了40.7個月的評估，Specchiulli對18例患者進行了67個月的追蹤，結(jié)果均證明手術(shù)效果與疾病的分期有關(guān)[10-12]。另有學(xué)者認為隨心加壓術(shù)治療效果與患髖的壞死范圍有關(guān)。盡管目前關(guān)于髓芯減壓術(shù)的相關(guān)臨床報道很多，但未見有血清代謝物對術(shù)后恢復(fù)效果的研究。筆者對69例患者進行了平均18個月的回訪，患者出院時的臨床成功率約為69.6%，而回訪結(jié)束時的臨床治愈率為79.7%。我們分析了9項血液代謝物對髓芯減壓保髖治療效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘油三脂、血糖濃度、同行半胱氨酸在臨床治愈患者中的水平均低于非治愈患者。

綜上所述，本組研究結(jié)果提示血清代謝物對股骨頭壞死患者的臨床手術(shù)治療效果存在影響。然而由于本次研究所納入的病例數(shù)量有限，所檢測的指標也不全面，故更加精確的數(shù)據(jù)有待于建立在更大樣本基礎(chǔ)上的整體代謝組學(xué)研究。

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R681

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1003—6350（2015）18—2748—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0999

2015-04-30)

海南省自然科學(xué)基金（編號：20158347）

吳昌新。E-mail：wuchangxin1966@163.com