符 濤，范小全，杜兆杰，張先喜，彭寶紅，廖青青

(中國人民解放軍第425醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，海南 三亞 572008)

頦成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征12例

符 濤，范小全，杜兆杰，張先喜，彭寶紅，廖青青

(中國人民解放軍第425醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，海南 三亞 572008)

目的 觀察頦成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)(PRA)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的療效。方法12例重度OSAS患者均接受頦成形術(shù)聯(lián)合PRA，分別于術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行頭影測量和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，將所得數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果11例患者術(shù)后軟腭長度較術(shù)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腭后氣道最小矢徑、舌后氣道最小矢徑、會(huì)厭上端下咽氣道矢徑均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后醒覺時(shí)間、呼吸暫停時(shí)間、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后快速動(dòng)眼睡眠(REM%)、血氧飽和度(SaO2%)較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。1例失訪已排除。結(jié)論頦成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)可短期內(nèi)有效改善重度OSAS患者的上氣道阻塞，提高患者睡眠質(zhì)量。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；頦成形術(shù)；低溫等離子射頻消融術(shù)；頭影測量；多導(dǎo)睡眠檢測

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的外科手術(shù)治療包括頦成形術(shù)(Genioglossus advancement，GA)、上下頜骨前移術(shù)、牽引成骨術(shù)、腭咽成形術(shù)及鼻腔手術(shù)等，它們均能明顯改善氣道阻塞異常解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大上氣道空間，在臨床治療OSAS中得到了廣泛應(yīng)用，其手術(shù)適應(yīng)證也得到不斷擴(kuò)展[1-2]。低溫等離子射頻消融技術(shù)(Plasma-mediated radiofrequency ablation，PRA)由于其安全、準(zhǔn)確及可控的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為耳鼻喉頭頸外科的常規(guī)治療手段[3-4]。本研究通過回顧性分析頦成形術(shù)聯(lián)合PRA治療重度OSAS的療效，旨在為OSAS的治療提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009-2014年12例不同程度小頜畸形或下頜后縮且經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測記錄儀確診為OSAS的男性患者，平均年齡(39.5±7.9)歲，平均體重(87.59±9.35)kg，主訴睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀。所有患者均經(jīng)全身檢查及纖維鼻咽、喉鏡檢查排除全身系統(tǒng)疾病及明顯鼻咽喉部所導(dǎo)致的解剖異常。

1.2 手術(shù)方法 12例患者均先行水平截骨頦成形術(shù)后行PRA一期完成。(1)水平截骨頦成形術(shù)：雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤麻醉下，行口內(nèi)入路，于下前牙根尖及兩側(cè)頦孔下5～10 mm水平切開下頜骨正中聯(lián)合部骨塊，保持切開后骨塊的舌側(cè)軟組織肌肉血供蒂的完整性，向前移動(dòng)骨塊，“Z”型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)中注意保護(hù)頦神經(jīng)血管束。(2)低溫等離子射頻消融術(shù)：局部浸潤麻醉及表面麻醉下，低溫等離子刀(美國Author care系統(tǒng)2000射頻儀，Reflex55型射頻電極刀，主機(jī)功率為7)于懸雍垂兩側(cè)消融切除軟腭弓約1 cm，舌體人字溝后消融切除部分舌根部軟組織，呈橢圓形，直徑約1 cm，深度約1 cm。

1.3 解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估 術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月攝頭影測量片，測量指標(biāo)包括軟腭長度、腭后氣道最小矢徑、舌后氣道最小矢徑、會(huì)厭上端的下咽氣道矢徑。

1.4 治療效果評(píng)價(jià) 多導(dǎo)睡眠檢測記錄儀(澳大利亞，E-SeriesEEG/PSGSystemE系列)于術(shù)前1周及術(shù)后3個(gè)進(jìn)行睡眠監(jiān)測，測量指標(biāo)包括總記錄時(shí)間、睡眠時(shí)間、醒覺時(shí)間、呼吸暫停時(shí)間、快速動(dòng)眼睡眠(Rapid eye movement sleep，REM%)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和血氧飽和度(SaO2%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前和術(shù)后相關(guān)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 12例患者中2例術(shù)后發(fā)生局部嚴(yán)重水腫、吞咽困難，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，余未出現(xiàn)出現(xiàn)、感染及吞咽困難等并發(fā)癥。1例失訪已排除。

2.2 手術(shù)前后的解剖結(jié)構(gòu)測量結(jié)果比較 所有患者術(shù)后3個(gè)月的軟腭長度均比術(shù)前1周明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腭后氣道最小矢徑、舌后氣道最小矢徑、會(huì)厭上端下咽氣道矢徑相比于術(shù)前1周均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后頭影測量數(shù)據(jù)比較(mm，±s)

表1 患者手術(shù)前后頭影測量數(shù)據(jù)比較(mm，±s)

時(shí)間術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月t值P值軟腭長度45.53±6.17 37.16±5.75 13.29＜0.05腭后氣道最小矢徑4.05±1.12 7.24±1.53 5.71＜0.05舌后氣道最小矢徑9.44±3.38 14.94±3.26 11.63＜0.05會(huì)厭上端下咽氣道矢徑15.23±2.37 17.77±3.15 6.57＜0.05

2.3 患者手術(shù)前后睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)比較 所有患者總記錄時(shí)間和睡眠時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后醒覺時(shí)間、呼吸暫停時(shí)間及AHI較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，REM%、SaO2%較術(shù)前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)前后睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)比較(±s)

表2 患者手術(shù)前后睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)比較(±s)

時(shí)間術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月t值P值總記錄時(shí)間(min) 399.5±5.0 395.5±4.7 1.34 >0.05睡眠時(shí)間(min) 87.7±6.5 90.5±6.3 1.60 >0.05醒覺時(shí)間(min) 46.6±11.5 29.6±9.6 10.08＜0.01呼吸暫停時(shí)間(s) 47.85±13.9 11.7±4.5 47.18＜0.01快速動(dòng)眼睡眠(%) 5.8±3.9 16.8±3.1 2.50＜0.05呼吸暫停低通氣指數(shù)53.89±7.3 4.1±1.2 38.18＜0.01血氧飽和度(%) 83.4±9.7 95.4±3.7 26.50＜0.05

3 討論

小頜畸形或下頜后縮易導(dǎo)致明顯的上氣道狹窄或阻塞，常伴發(fā)重度OSAS，臨床多采用手術(shù)治療，包括：頦成形術(shù)、上下頜骨前移術(shù)、牽引成骨術(shù)、腭咽成形術(shù)等，它們均可緩解上氣道阻塞癥狀[1]。頦成形術(shù)(GA)采用口內(nèi)入路水平截骨能避免皮膚瘢痕，保留了頦部骨段舌側(cè)肌肉蒂及頦下軟組織附著，能有效擴(kuò)大上氣道，并能實(shí)現(xiàn)軟硬組織變化接近1：1的比率，術(shù)后效果穩(wěn)定，已廣泛的應(yīng)用于臨床[5]。低溫等離子(PRA)采用雙極技術(shù)，針型電極(工作頭)實(shí)施消融，另一極置于身體其他部位形成回路。射頻電極與組織間形成等離子薄層，層中離子被電場加速，將能量傳遞給組織，在低溫下(＜50℃)打開分子鍵，使靶組織中細(xì)胞以分子單位解體，被分解為碳水化合物和氧化物，造成組織凝固性壞死，壞死組織脫落或形成瘢痕收縮[6]。由于其損傷范圍可控，采用低溫射頻等離子消融舌根及軟腭，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)步驟簡化，并能在保證神經(jīng)反射弧完整的情況下，促進(jìn)上氣道的重構(gòu)[3]，多應(yīng)用于輕、中度OSAS的治療，患者接受度高。

目前臨床主要采用上下頜骨前移術(shù)及牽引成骨術(shù)治療重度OASA，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且治療周期長，患者接受度差[7]。為了最大程度地減小手術(shù)副損傷，較好地改善氣道阻塞，筆者采用GA聯(lián)合PRA治療OSAS。11例手術(shù)患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、氣道損傷、影響發(fā)音等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)一過性的軟組織水腫，無呼吸道阻塞癥狀，且兩種術(shù)式同期完成，縮短了治療周期。解剖結(jié)構(gòu)測量結(jié)果表明，該聯(lián)合術(shù)式明顯縮短了軟腭長度，增加了腭后氣道矢徑、舌后氣道最小矢徑及會(huì)厭上端下咽氣道矢徑，且不影響腭咽閉合，從根本上解決了阻塞型OSAS致病因素。睡眠監(jiān)測結(jié)果表明，術(shù)后患者醒覺時(shí)間、呼吸暫停時(shí)間、AHI、REM%、SaO2%均得到明顯改善。筆者認(rèn)為，骨組織和軟組織形態(tài)的同步改建起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證是治療成功的關(guān)鍵，對(duì)于輕、中度或者無明顯頜骨畸形的OSAS患者，可只采用低溫等離子射頻消融術(shù)也可取得較好的療效。

總之，頦成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)可短期內(nèi)有效改善重度OSAS患者的上氣道阻塞癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量。但因本研究樣本量較少，其適應(yīng)證的選擇有待規(guī)范，且長期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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R442.8

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1003—6350（2015）18—2738—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0994

2015-03-11)

范小全。E-mail：1141530138@qq.com