王福根，曹友紅，姚玉玲

(1.南京市高淳人民醫(yī)院消化科，江蘇 南京211300；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京210008)

ERCP聯(lián)合ESWL治療胰管結(jié)石12例臨床分析

王福根1，曹友紅1，姚玉玲2

(1.南京市高淳人民醫(yī)院消化科，江蘇 南京211300；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京210008)

目的評估內(nèi)窺鏡下逆行性膽管胰造影術(ERCP)聯(lián)合體外震波碎石(ESWL)治療胰管結(jié)石的療效。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月我院收治的12例胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎患者的臨床診治資料，在先行ERCP診斷結(jié)石位置及大小并予以放置鼻胰管支架后，接受ESWL治療，再行ERCP術進行取石，對治療后結(jié)石清除率、并發(fā)癥、患者的耐受程度以及手術過程中的操作細節(jié)進行綜合分析。結(jié)果12例胰管結(jié)石患者在通過ERCP+ESWL碎石治療后，再次行ERCP取石均不同程度的取出全部或部分結(jié)石，患者胰腺炎臨床癥狀明顯改善。結(jié)論ERCP聯(lián)合ESWL治療胰管結(jié)石療效確切，值得臨床推廣應用。

內(nèi)窺鏡下逆行性膽管胰造影術；ERCP；體外沖擊波碎石；ESWL；胰管結(jié)石

胰管結(jié)石在臨床上并不多見，發(fā)病率＜1%，常因結(jié)石堵塞胰管，導致胰液排泄受阻，進而導致急慢性胰腺炎的發(fā)作，以慢性胰腺炎居多，由于胰管結(jié)構及胰腺分泌功能受到破外，更進一步加重胰管堵塞、管內(nèi)高壓的程度，從而導致臨床癥狀加重。本研究針對于質(zhì)地偏硬且直徑明顯大于近端胰管的結(jié)石，采取先行在內(nèi)窺鏡下逆行性膽管胰造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP)基礎上放置胰管支架后進行體外震波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)將結(jié)石碎裂變小后，再次行ERCP術進行胰管結(jié)石取石治療，治療效果明確，能有效避免患者行外科手術治療所帶來的高創(chuàng)傷、高費用、高并發(fā)癥及長時間住院[1]。本研究采用此法治療了12例胰管結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2013年12月在我院及南京市鼓樓醫(yī)院收治的12例胰管結(jié)石患者，其中男性5例，女性7例，年齡最大73歲，最小12歲，平均(31±18)歲；其中5例患者呈急性胰腺炎表現(xiàn)，有明顯上腹痛癥狀，1例并發(fā)梗阻性黃疸，另7例分別存在不同程度腹脹、中上腹部隱痛、腹瀉及消瘦等慢性胰腺炎癥狀。

1.2 主要儀器 OlympusTJF-160及TJF-240電子十二指腸鏡及ERCP術相關附件；體外沖擊波碎石系統(tǒng)，德國多尼爾Dornier Compact Delta II體外沖擊波碎石機，該系統(tǒng)使用X光和B超雙定位、電磁式?jīng)_擊波源，治療深度達150 mm。

1.3 方法 選用OlympusTJF-160及TJF-240電子十二指腸鏡操作進行胰管插管及造影，確定胰管結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、胰管擴張及狹窄的程度；切口胰管括約肌，同時放置COOK公司胰管支架(直徑5 F，長度5cm)行胰液引流術。ERCP術后兩周在放射科體外沖擊波碎石系統(tǒng)行局部胰管碎石術(ESWL)，采用機器為德國多尼爾Dornier Compact DeltaⅡ體外沖擊波碎石機，X光和B超雙定位下、電磁式?jīng)_擊波源，震波脈沖電壓為8～10 kV，每次震波數(shù)為2000次。

2 結(jié)果

12例胰管結(jié)石，結(jié)石大小在4～20 mm，4例為胰頭部結(jié)石，通過1～2次ESWL后再次行ERCP術，提示1例自行排出碎裂結(jié)石，另3例通過ERCP下經(jīng)取石球囊或取石網(wǎng)籃成功取出結(jié)石；5例胰體部結(jié)石，見圖1～圖4，分別通過1次、2次、2次、4次、5次ESWL(兩次ESWL間隔相距14 d)后再次行ERCP提示2例已直接自行排出碎裂的結(jié)石，另3例予以取石成功；2例胰尾部結(jié)石，1例通過2次ESWL后再次取出結(jié)石，1例通過4次ESWL后仍未能成功碎石，患者拒絕行第5次ESWL，后要求保守治療；1例多發(fā)胰頭、胰體部結(jié)石碎石后患者出現(xiàn)沖擊碎石時明顯疼痛，伴有嘔吐不能繼續(xù)耐受ESWL，脈沖電壓下調(diào)后仍不能耐受，故中途停止ESWL，術后患者出現(xiàn)嚴重血尿發(fā)生，保守治療一周后緩解，后轉(zhuǎn)至他院治療失去聯(lián)系隨訪。余11例患者行ESWL術均耐受良好，均未發(fā)生較嚴重的并發(fā)癥，同時住院時間明顯縮短。

圖1 胰管結(jié)石位于胰體部，胰管體尾部明顯擴張

圖2 經(jīng)過ESWL使用取石球囊取出部分碎裂的胰管結(jié)石

圖3 胰體部巨大胰管結(jié)石

圖4 ESWL后使用取石網(wǎng)籃取出部分結(jié)石

3 討論

胰管結(jié)石在臨床上屬于少見疾病，是急慢性胰腺炎發(fā)作的最重要誘因之一，十年前，胰管結(jié)石在歐美等發(fā)達國家有著較高的發(fā)病率[2]，主要與長期飲酒、慢性胰腺炎、遺傳因素有關聯(lián)，其發(fā)病機制可能是因為相關因素導致胰液中蛋白含量及成分的變化，蛋白酶抑制因子活性下降或消失，從而導致蛋白沉淀形成，進而逐漸形成胰管結(jié)石[3]。胰管結(jié)石分為胰管內(nèi)結(jié)石(真性結(jié)石)和胰實質(zhì)內(nèi)鈣化(假性結(jié)石)；胰管結(jié)石多發(fā)生于胰頭部，其次為胰體尾部，胰管結(jié)石多伴有不同程度的胰管及分叉管道擴張，胰液瘀滯，導致胰腺組織自身慢性消化，從而導致遷延不愈的慢性胰腺炎；胰管結(jié)石的治療方法有：保守治療、內(nèi)鏡下ERCP取石、體外沖擊波碎石+ERCP取石、胰管切開取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術。

本研究主要采用ERCP聯(lián)合ESWL來治療胰管結(jié)石[4-5]，本組臨床數(shù)據(jù)中，12例患者中＜35歲7例，間接提示胰管結(jié)石好發(fā)于年青人，女性多于男性，多數(shù)患者合并先天性胰管結(jié)構異?；蜷L期酗酒史，對于胰管結(jié)石采取ERCP聯(lián)合ESWL的治療，我們得出以下經(jīng)驗：(1)胰管結(jié)石如出現(xiàn)近端胰管直徑小于遠端結(jié)石時，需要行ESWL術，而采取ESWL前，必須先行ERCP常規(guī)胰管插管造影了解胰管迂曲及擴張程度，結(jié)石多少及大小情況，在判斷直接取石困難時，先行放置胰管支架，支架遠端最好越過結(jié)石，以達到有效引流胰液。(2)胰管結(jié)石取出時，需注意避免誘發(fā)重癥胰腺炎發(fā)生的可能，在進行取石過程中，需要使用對胰管創(chuàng)傷刺激較小的附件工具進行操作，比如使用取石氣囊進行結(jié)石的清理，ESWL后常有較多碎石形成，故在取石氣囊取石時，需要反復多次進行取石操作。如有近端狹窄，需進行探條擴張時，擴張直徑需適宜，不能過大直徑探條擴張；在多次操作過程中避免多次進行造影，或注入生理鹽水，在取石完畢時，需使用注射器進行負壓抽吸胰管內(nèi)液體，防止胰管壓力過高，誘發(fā)胰腺炎加重發(fā)生可能。(3)體外震波碎石的定位需準確；具體做法為在ERCP造影時明確胰管結(jié)石位置，同時于體表放置一金屬回形針別于患者貼身衣服上，X線下結(jié)合胰管造影顯示明確位置后，體表回形針定位后，局部皮膚予彩筆“○”標注。在患者準備行ESWL前，予以X線下再次找出結(jié)石位置，對于X線下不能顯示的“陰性”結(jié)石同時聯(lián)合超聲波進行雙定位，確保碎石位置的絕對準確性。(4)ESWL能量上選擇；震波電磁式?jīng)_擊波源沖擊電壓選擇8～10 kV，每次震波沖擊次數(shù)為2000次、3000次、4000次、5000次不等，如首次ESWL為2000次，但結(jié)石未碎裂，14 d后行第二次ESWL時則為3000次，以此類推，操作時間控制于40～60min。(5)ESWL及ERCP取石術后常見相關并發(fā)癥的處理，對于ESWL術后部分患者可能會出現(xiàn)明顯腹痛、嘔吐、發(fā)熱及血尿、術后高淀粉酶血癥等可能，一般采取藥物治療給予抗生素、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等后，癥狀會逐漸緩解。此外在ESWL后需防止胰管支架的堵塞，如出現(xiàn)患者突發(fā)左中上腹部脹痛加重伴有血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎表現(xiàn)，則需要立即更換胰管支架，保證胰腺引流的通暢性。

ERCP聯(lián)合ESWL用于治療胰管結(jié)石是安全有效的，能明顯提高胰管取石治療的成功率，從而避免患者行胰腺部分切除及胰管切開取石等外科手術，能更有效提高胰管結(jié)石患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

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R657.5

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1003—6350（2015）20—3072—03

2015-02-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1117

曹友紅。E-mail：dayouhong@163.com