賈志彬，楊雙喜，董麗麗，韓 潔

(中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院急診科1、呼吸科2，北京100088)

血清降鈣素原聯(lián)合白細(xì)胞介素檢測(cè)評(píng)估急診膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值

賈志彬1，楊雙喜1，董麗麗2，韓 潔1

(中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院急診科1、呼吸科2，北京100088)

目的探討血清降鈣素原(PCT)聯(lián)合白細(xì)胞介素6(IL-6)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法選擇2013年1月至2014年10月我院ICU收治的90例膿毒癥患者，按病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥組46例、重度膿毒癥組28例和膿毒癥休克組16例，以同期健康體檢者90例作為對(duì)照組。于患者入院第1、3、5天及對(duì)照組體檢當(dāng)天采血分別檢測(cè)其血清PCT及IL-6水平，記錄當(dāng)天急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)。結(jié)果所有受試者血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分均表現(xiàn)為膿毒癥休克組＞重度膿毒癥組＞膿毒癥組＞對(duì)照組，各組間兩兩比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，血清PCT、IL-6水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.691，P＜0.01；r=0.572，P＜0.01)。膿毒癥患者入院第3、5天血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分均表現(xiàn)為死亡組（24例）＞無效組(27例)＞好轉(zhuǎn)組(39例)，各組間兩兩比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論血清PCT、IL-6水平和APACHE-Ⅱ評(píng)分與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)并結(jié)合APACHE-Ⅱ評(píng)分可提高對(duì)膿毒癥患者病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。

血清降鈣素原；白細(xì)胞介素6；膿毒癥；預(yù)后評(píng)估

膿毒癥(Sepsis)是由細(xì)菌感染進(jìn)入血循環(huán)而引發(fā)炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)而導(dǎo)致組織及器官功能損傷的一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征，根據(jù)其病情嚴(yán)重程度主要分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克[1]。其病情進(jìn)展迅速，且多因未能及時(shí)診斷和治療而感染持續(xù)存在，最終發(fā)生多器官功能衰竭甚至危及生命，發(fā)病率和病死率高。美國(guó)每年大約有75萬膿毒癥患者，其中約1/3的患者因此死亡，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因[2]。我國(guó)膿毒癥患者也是持續(xù)以每年1.5%的速度增加[3]，因此對(duì)該病及時(shí)、準(zhǔn)確診斷就顯得尤為重要。目前研究發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)作為新的炎性反應(yīng)指標(biāo)不僅可作為膿毒癥的早期診斷指標(biāo)，而且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，從而為治療和預(yù)后提供依據(jù)，降低患者死亡率[3-4]。本文旨在探討血清PCT和IL-6聯(lián)合檢測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)膿毒癥病情及評(píng)估其預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年10月我院急診ICU收治的90例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中男性54例，女性36例，年齡29～77歲，平均(52.6±8.2)歲；患病原因包括肺炎52例，腹膜炎9例，膽囊炎6例，膽管炎4例，壞死性胰腺炎5例，腦膜炎4例，泌尿系統(tǒng)感染4例，心內(nèi)膜炎、腸梗阻、術(shù)后相關(guān)感染各2例。所有患者均根據(jù)2012年SSC嚴(yán)重膿毒癥治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]，按患者病情分為膿毒癥組46例、重度膿毒癥組28例和膿毒癥休克組16例。另選擇同期來我院進(jìn)行健康體檢正常者90例作為對(duì)照組，其中男性48例，女性42例，年齡32～76歲，平均(51.3±7.4)歲。排除惡性腫瘤(甲狀腺癌、肺癌等)、艾滋病、血液系統(tǒng)疾病、服用免疫抑制劑者、血培養(yǎng)前后不符合及資料不全者。四組受試者在性別、年齡等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有研究對(duì)象或其家屬均閱讀并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法 膿毒癥患者于入院第1、3、5天無菌條件采集靜脈血3ml，在30min內(nèi)以3000 r/min離心5min分離血清檢測(cè)，對(duì)照組于體檢當(dāng)天采集空腹靜脈血3ml進(jìn)行同樣處理。除進(jìn)行體溫、血壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)外，同時(shí)行血培養(yǎng)、體液培養(yǎng)等。應(yīng)用德國(guó)LIAISON全自動(dòng)熒光免疫分析儀采用雙抗體免疫夾心法測(cè)定血清PCT水平，檢測(cè)試劑由意大利Diasorin公司提供，檢測(cè)的靈敏度為0.05μg/L。采用酶聯(lián)免疫吸附ELISA法測(cè)定血清IL-6水平，試劑盒由美國(guó)BIOSOURC公司提供。評(píng)估研究對(duì)象抽血當(dāng)天及入院第3天和第5天急性生理和慢性健康狀況的APACHE-Ⅱ評(píng)分。

1.3 臨床療效 患者體溫降到38℃以下；心率達(dá)到正常水平；呼吸頻率小于20次/min；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4～12)×109/L，或未成熟粒細(xì)胞比例小于5%。好轉(zhuǎn)：指患者達(dá)到上述指標(biāo)的3條或以上；無效：指標(biāo)未達(dá)到3條者。本組90例膿毒癥患者的預(yù)后情況包括：好轉(zhuǎn)39例，無效27例，死亡24例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，同時(shí)采用Sperman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清PCT及IL-6水平與膿毒癥病情的關(guān)系 將膿毒癥組、重度膿毒癥組、膿毒癥休克組和對(duì)照組四組的血清PCT、IL-6水平和APACHE-Ⅱ評(píng)分進(jìn)行方差分析比較，結(jié)果顯示，四組間血清PCT、IL-6水平和APACHE-Ⅱ評(píng)分均存在差異，且均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩兩比較結(jié)果顯示，血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分均為膿毒癥休克組高于重度膿毒癥組高于膿毒癥組高于正常對(duì)照組，各組間兩兩比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明三者均隨著膿毒癥病情的加重而逐漸升高；Sperman秩相關(guān)分析顯示，血清PCT、IL-6水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分之間存在明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.691，P＜0.01；r=0.572，P＜0.01)，見表1。

表1 四組間血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較(±s，分)

表1 四組間血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較(±s，分)

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與膿毒癥組比較，bP＜0.01；與重度膿毒癥組比較，cP＜0.01。

組別PCT(ng/ml) IL-6(ng/L) APACHE-Ⅱ評(píng)分(分)對(duì)照組(n=90)膿毒癥組(n=46)重度膿毒癥組(n=28)膿毒癥休克組(n=16)檢驗(yàn)值P值0.39±0.157.17±3.01a15.28±5.14ab31.68±7.35abc473.07＜0.015.92±1.6324.12±4.26a27.15±5.64ab30.08±6.95abc419＜0.011.86±0.7316.37±4.51a21.55±5.29ab28.12±7.34abc386.65＜0.01

2.2 血清PCT及IL-6水平與膿毒癥預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 本組90例膿毒癥患者按預(yù)后轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組39例，無效組27例，死亡組24例。對(duì)三組膿毒癥患者第1、3、5天血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)組患者血清PCT、IL-6水平、APACHE-Ⅱ評(píng)分三者均表現(xiàn)下降趨勢(shì)，而無效組和死亡組血清PCT、IL-6水、APACHE-Ⅱ評(píng)分三者均表現(xiàn)上升趨勢(shì)，且死亡組上升幅度更突出。比較三組膿毒癥患者第3天血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分，結(jié)果顯示死亡組＞無效組＞好轉(zhuǎn)組，各組間兩兩比較差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，比較膿毒癥第5天患者血清PCT、IL-6水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分，結(jié)果同樣顯示死亡組＞無效組＞好轉(zhuǎn)組，各組間兩兩比較差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 不同療效膿毒癥患者血清PCT、IL-6水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分的關(guān)系(±s)

表2 不同療效膿毒癥患者血清PCT、IL-6水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分的關(guān)系(±s)

注:與好轉(zhuǎn)組比較，aP＜0.05，cP＜0.01；與無效組比較，bP＜0.05，dP＜0.01。

組別PCT(ng/ml) IL-6(ng/L) APACHE-Ⅱ評(píng)分(分)好轉(zhuǎn)組(n=39)無效組(n=27)死亡組(n=24)檢驗(yàn)值P值第5天9.7±2.328.1±6.9c36.4±8.3cd170.80＜0.05第1天12.4±3.215.1±3.319.6±5.11.73＞0.05第3天6.4±4.116.8±4.2a27.3±5.9ab151.3＜0.05第5天3.1±1.819.9±4.7c36.4±7.6cd360.61＜0.05第1天24.3±4.526.1±4.228.5±5.22.11＞0.05第3天17.46±3.428.2±5.3a31.2±6.4ab70.24＜0.05第5天10.3±3.932.7±4.8c36.1±7.2cd236.41＜0.05第1天19.4±5.122.9±5.325.2±6.11.86＞0.05第3天15.4±4.225.7±7.2a29.6±7.5ab45.29＜0.05

3 討 論

膿毒癥是由細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，屬于臨床常見疾病，發(fā)病率逐年上升，且病死率高，是目前ICU患者死亡的主要原因[6]。每年全球因膿毒癥而死亡的人數(shù)巨大，但目前對(duì)其早期診斷及治療效果卻沒有明顯改善。因此，對(duì)膿毒癥患者如何進(jìn)行有效的早期識(shí)別，并正確評(píng)估病情進(jìn)展從而及時(shí)采取有效的治療措施，對(duì)改善患者預(yù)后，挽救患者生命有重要意義。但目前確診膿毒癥主要依靠的血液培養(yǎng)及體液培養(yǎng)其往往耗時(shí)長(zhǎng)、檢查結(jié)果陽(yáng)性率低，對(duì)重癥膿毒癥血培養(yǎng)檢測(cè)出病原微生物也只有約30%的陽(yáng)性率，不利于早期診斷[7]。故探尋一種準(zhǔn)確性高的早期診斷方法或指標(biāo)就顯得意義重大。隨著近年對(duì)膿毒癥研究的深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)越來越多的生化標(biāo)志物可用于該病的早期診斷。血清降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素6(IL-6)作為鑒別細(xì)菌感染的新的高敏感性和特異性指標(biāo)，對(duì)評(píng)估膿毒癥危重程度及預(yù)后可能有重要價(jià)值[3-4]。因感染過程復(fù)雜，單一檢測(cè)任何一種標(biāo)記物對(duì)膿毒癥診斷、治療及預(yù)后評(píng)估作用是有限的，而有關(guān)對(duì)多種生物標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值的研究較少。此次研究就對(duì)比分析了膿毒癥患者血清PCT和IL-6水平的變化，分析二者與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系，探討血清PCT聯(lián)合IL-6檢測(cè)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

血清PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)。機(jī)體在正常情況下血清PCT水平一般在0.5 μg/L以下，而在有細(xì)菌感染時(shí)就會(huì)有甲狀腺以外的組織非正常釋放PCT，引起血清PCT水平升高。PCT的半衰期長(zhǎng)，穩(wěn)定性好。有研究表明，膿毒癥患者或全身細(xì)菌感染者及器官功能不全加重時(shí)血清PCT水平明顯增加，經(jīng)有效治療后明顯降低，說明血清PCT水平與感染的程度及預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)[8-9]。此次研究通過對(duì)納入研究對(duì)象進(jìn)行血清PCT檢測(cè)，顯示膿毒癥患者血清PCT水平高于正常對(duì)照組(P＜0.01)，且隨患者病情惡化而升高。對(duì)患者入院第1、3、5天的血清PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，PCT水平變化與病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后變化趨勢(shì)一致，即抗生素有效治療、病情好轉(zhuǎn)的患者PCT水平顯著降低，而無效及死亡患者PCT水平顯著升高。此次研究結(jié)果同樣也證實(shí)了血清PCT可作為膿毒癥早期診斷指標(biāo)，對(duì)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后情況具有重要的指導(dǎo)意義。IL-6是一種典型的促炎介質(zhì)，可與多種細(xì)胞因子相互作用產(chǎn)生廣泛生物學(xué)效應(yīng)，能催化和放大炎癥反應(yīng)作用。因其在血中代謝較慢、穩(wěn)定容易檢測(cè)而被作為膿毒癥的重要標(biāo)志物，可導(dǎo)致膿毒癥患者組織損傷。大量研究顯示，膿毒癥患者血清IL-6水平顯著升高，且上升幅度與病情嚴(yán)重程度和不良預(yù)后存在密切關(guān)系，且IL-6水平若持續(xù)上升患者多器官功能不全或衰竭及死亡率都會(huì)明顯增加[10-11]。此次研究對(duì)血清IL-6的檢測(cè)，顯示膿毒癥患者血清IL-6水平隨患者病情惡化而升高且顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)；對(duì)患者血清IL-6的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示IL-6水平變化與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)相一致，即IL-6水平降低，預(yù)后較好，而IL-6水平升高，則預(yù)后差，與以往研究報(bào)道一致，這也證明了IL-6指標(biāo)作為評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況的可行性。

APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是一種首選的可有效評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的方法，是目前常用的、權(quán)威的臨床評(píng)估危重疾病預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，并可評(píng)估膿毒癥患者的危重程度[12]。有研究指出血清PCT和IL-6水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分密切關(guān)聯(lián)，PCT和IL-6的檢測(cè)結(jié)合APACHE-Ⅱ評(píng)分有利于膿毒癥的早期診斷及預(yù)后評(píng)估[4]。此次研究顯示，膿毒癥組APACHE-Ⅱ評(píng)分高于正常對(duì)照組，且隨病情加重APACHE-Ⅱ評(píng)分呈上升趨勢(shì)；相關(guān)性分析顯示血清PCT、IL-6水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.691，P＜0.01；r=0.572，P＜0.01)，說明結(jié)合血清PCT、IL-6、APACHEⅡ檢測(cè)有助于早期診斷膿毒癥，并對(duì)其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，這與以往報(bào)道一致。

綜上所述，血清PCT、IL-6的聯(lián)合檢測(cè)及APACHEⅡ評(píng)分可作為膿毒癥診斷、治療及預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)，為建立臨床預(yù)后評(píng)價(jià)體系提供數(shù)據(jù)支持。所以，對(duì)膿毒癥患者密切監(jiān)測(cè)血清PCT和IL-6水平，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)估，及時(shí)采取有效的干預(yù)治療，改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，最終使患者受益。

[1]熊 劍,楊朝暉.膿毒癥的治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(7):1017-1019.

[2]Paul M,Shani V,Muchtar E,et al.Systematic review andmeta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis[J].AntimicrobAgents Chemother,2010,54(11):4851-4863.

[3]王自財(cái),張小莉,黃循斌,等.膿毒癥患兒血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平變化的研究[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(11):1626-1628.

[4]劉文娟,韓再萍,田先雨,等.血清PCT和IL-6水平在膿毒癥患兒中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(3):4728-4730.

[5]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[6]黃冬梅,江霞輝,梁海濤,等.血乳酸和乳酸清除率與重癥膿毒癥患兒的預(yù)后關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(18):2923-2925.

[7]Schaub N,Frei R,Muller C.Addressing unmet clinical needs in the early diagnosis of sepsis[J].Swiss Med Wkly,2011,141:w13244．

[8]Palmiere C,Bardy D,Mangin P,et al.Value of sTREM-1,procalcitonin and CRP as laboratory parameters for postmortem diagnosis of sepsis[J].J Infect,2013,67(6):545-555.

[9]保 勇,史 夢(mèng),喻 華,等.檢測(cè)血清降鈣素原對(duì)感染性疾病及膿毒癥的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1):94-96.

[10]沈麗娟,吳錫平,關(guān)云艷,等.膿毒癥患者血清IL-6和NTproBNP的變化及其臨床意義[J].臨床急診雜志,2013,14(3):119-122.

[11]黃 慧,傅應(yīng)云,齊 暉.IL-6、IL-18和TPO等指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的意義[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(23):544-545.

[12]談定玉,曹 鵬,夏仲芳,等.急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者危險(xiǎn)分層的價(jià)值研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(3):200-204.

R631+.2

B

1003—6350（2015）20—3069—03

2015-02-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1116

楊雙喜。E-mail：jiazhibin15@163.com