陳嘉裕，劉展亮，李曉彬

（梅州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 梅州 514000）

傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折44例

陳嘉裕，劉展亮，李曉彬

（梅州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 梅州 514000）

目的 評(píng)價(jià)傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法2008年6月至2012年6月我院脊柱外科應(yīng)用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者44例，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側(cè)位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；記錄術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)功能改變。結(jié)果隨訪時(shí)間為1～4年，平均1.8年。術(shù)后3 d傷椎前緣壓縮為93.4%，與術(shù)前的46.9%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 d Cobbs角為5.2°，與術(shù)前的30.4°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1年23例有1～3級(jí)神經(jīng)功能改善。結(jié)論傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可以恢復(fù)傷椎高度及矯正脊柱后凸畸形，臨床效果滿意。

胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；傷椎；植骨

腰椎后路跨節(jié)段固定是目前胸腰椎骨折骨折最常用的手術(shù)方式，但是此術(shù)式存在著術(shù)后傷椎復(fù)位不佳、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥[1-2]。為此，筆者2008年6月至2012年6月采用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者44例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胸腰椎骨折患者44例，男性27例，女性17例；年齡16～51歲，平均43.3歲；高處墜落傷15例，車禍傷20例，重物砸傷9例；患者均為單一椎體骨折，T102例，T114例，T1211例，L118例，L25例，L33例，L41例。術(shù)前脊髓功能ASIS分級(jí)：A級(jí)5例，B級(jí)7例，C級(jí)11例，D級(jí)13例，E級(jí)8例。受傷至手術(shù)時(shí)間間隔為2～10 d，平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者俯臥于脊柱外科架，胸腰背后正中切口，沿棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，傷椎及上下節(jié)段常規(guī)連續(xù)置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎的棒，撐開(kāi)復(fù)位傷椎高度，矯正后凸畸形。擰出傷椎椎弓根螺釘，異體骨經(jīng)椎弓根植入椎體前、中柱處并壓實(shí)，再次擰入傷椎椎弓根螺釘。有神經(jīng)功能障礙者行椎板切除減壓及神經(jīng)探查。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后預(yù)防感染、激素及胃黏膜保護(hù)劑，3周內(nèi)床上腰背肌鍛煉，3個(gè)月內(nèi)胸腰支具保護(hù)下下地行走。術(shù)前行X線(圖1、圖2)、CT及MR檢查，術(shù)后3 d、1年復(fù)查胸腰椎X線(圖3、圖4)，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側(cè)位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；記錄術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)功能改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前、術(shù)后的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前腰椎正位X線

圖2 術(shù)前腰椎側(cè)位X線

圖3 術(shù)后腰椎正位X線

圖4 術(shù)后腰椎側(cè)位X線

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間為45～150 min，平均95 min；術(shù)中失血量80～250 ml，平均158 ml。有5例發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，給予修補(bǔ)。44例患者獲得隨訪，時(shí)間為1～4年，平均1.8年。2例患者術(shù)后椎弓根松動(dòng)及斷裂(1例患者術(shù)后未遵醫(yī)囑早期活動(dòng)，1例患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)生車禍)，再次手術(shù)治療。術(shù)后3 d傷椎前緣壓縮為93.4%，與術(shù)前的46.9%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1年傷椎前緣壓縮比為92.8%，與術(shù)后3 d的93.4%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d Cobbs角為5.2°，與術(shù)前的30.4°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 d Cobbs角為5.2°，與術(shù)后1年的6.8°比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年23例有1～3級(jí)神經(jīng)功能改善。

3 討論

3.1 傷椎置釘 在胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)中，傳統(tǒng)跨節(jié)段固定的基礎(chǔ)上增加傷椎固定可以增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Orchowski等[3]在椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)螺釘?shù)臄?shù)量對(duì)于椎弓根系統(tǒng)的穩(wěn)定性很重要，保持脊柱固定的長(zhǎng)度不變，增加椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量，能增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定。王洪偉等[4]在新鮮小牛標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試后發(fā)現(xiàn)傷椎置釘可以增加脊柱各運(yùn)動(dòng)方向的穩(wěn)定性，尤其是屈曲、后伸及軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。陳金傳等[5]認(rèn)為應(yīng)用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療新鮮的胸腰椎骨折，減少內(nèi)固定的松動(dòng)及斷裂，更好的恢復(fù)傷椎的高度。我們認(rèn)為傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)如下：①傷椎置釘比傳統(tǒng)的跨節(jié)段置釘增加內(nèi)固定的強(qiáng)度，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定；②傷椎置釘在撐開(kāi)棒中央增加一個(gè)支點(diǎn)，使傷椎上下兩椎體之間的連接棒一分為二，連接棒變短，前屈的力臂減小，傷椎上下椎螺釘承擔(dān)相應(yīng)的應(yīng)力降低，因此傷椎置釘?shù)目梢苑稚?yīng)力，避免“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”；③傷椎一般是后凸的頂點(diǎn)，在傷椎增加一個(gè)支點(diǎn)，撐開(kāi)時(shí)，棒可以對(duì)傷椎以向前的推力，使傷椎解剖復(fù)位，避免對(duì)正常椎間盤的牽張，有利于恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱的解剖序列。在本組病例中，除了1例患者術(shù)后未遵醫(yī)囑早期活動(dòng)，另1例患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)生車禍，導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)外，其余患者內(nèi)固定均牢靠。從術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)傷椎置釘可以使傷椎前緣及后凸角近似解剖復(fù)位。

3.2 經(jīng)椎弓根傷椎體內(nèi)植骨 椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可以恢復(fù)傷椎的高度，但是骨小梁的支架結(jié)構(gòu)被破壞。常常行傷椎復(fù)位后的CT掃描可以發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)部存在著“蛋殼”樣骨缺損，椎體內(nèi)的空隙由纖維性組織充填，無(wú)負(fù)重能力。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)脊柱80%的應(yīng)力通過(guò)前中柱傳導(dǎo)[6]，前中柱骨缺損未重建，易導(dǎo)致術(shù)后矯正高度再次丟失及內(nèi)固定失敗。有學(xué)者[7]認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨數(shù)量有限，充填不確定，植入椎體的骨質(zhì)可以被吸收，特別是對(duì)于空洞較大的傷椎時(shí)，難以達(dá)到滿意臨床效果；況且椎體嚴(yán)重骨折時(shí)，經(jīng)椎弓根打壓植骨易掉出椎體外，甚至突向椎管內(nèi)，反而加重椎體損傷和椎管狹窄，造成醫(yī)源性損傷。我們認(rèn)為術(shù)中經(jīng)椎弓根向傷椎植入異體骨填充骨缺損，形成蛋殼內(nèi)的骨生長(zhǎng)島，易于對(duì)成骨細(xì)胞爬行替代成橋梁作用，防止椎體內(nèi)纖維化修復(fù)，促進(jìn)骨折的骨性愈合，重建傷椎前、中柱穩(wěn)定性。我們?cè)谛g(shù)后CT掃描時(shí)觀察到傷椎植骨的骨性愈合，雖然我們也發(fā)現(xiàn)有些病例發(fā)生植骨經(jīng)椎體裂縫掉入椎體前方，但是我們未發(fā)現(xiàn)因植骨造成椎管狹窄或損失脊髓及神經(jīng)。目前大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)植骨量都描述較模糊，基本上由術(shù)中的情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)估定。植骨過(guò)多可能損傷椎管內(nèi)和椎體前方組織，植骨過(guò)少達(dá)不到恢復(fù)椎體高度的目的。葉春萬(wàn)等[8]提出植骨量至少應(yīng)達(dá)到傷椎體的骨體積喪失量，其采取計(jì)算骨喪失量并經(jīng)椎弓根打壓植骨的方法治療了17例胸腰椎壓縮骨折，取得了滿意的臨床效果。

3.3 術(shù)中體會(huì) 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀胸腰椎X線、CT平掃、三維重建，觀察傷椎及上下椎體，了解椎弓根完整性、椎弓根大小、傾斜角，傷椎椎弓根不完整的病例不適應(yīng)置釘。胸腰椎骨折常常引起橫突、關(guān)節(jié)突等椎體附件骨折，使得進(jìn)針點(diǎn)無(wú)法通過(guò)單一的解剖位置確定，我們體會(huì)結(jié)合“人字脊定點(diǎn)法”、Mager法、Roy-Camille法的結(jié)合定位通?？梢猿晒Φ闹冕?。在選擇傷椎椎弓根釘時(shí)選用短螺釘，即過(guò)椎體椎弓根即可，這樣既可以滿足恢復(fù)椎體高度及生物力學(xué)堅(jiān)強(qiáng)固定的要求，又不會(huì)阻礙傷椎骨折塊復(fù)位。在進(jìn)椎弓根螺釘操作時(shí)傷椎的椎弓根螺釘多留1～2個(gè)螺紋，可以在傷椎上施加頂推力復(fù)位，更好的恢復(fù)椎體高度。

總之，傷椎置釘植骨治療胸腰椎骨折更好的恢復(fù)椎體高度及矯正后凸矯形，增加脊柱前中柱的穩(wěn)定性，能防止術(shù)后椎體高度丟失、減少內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂。

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R683.2

B

1003—6350（2015）03—0428—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0154

2014-04-30)

陳嘉裕。E-mail：chenjiayu12345@163.com