陳裕光，江植成，魯少軍

（深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518104）

羥乙基淀粉膠體復(fù)蘇方案在感染性休克早期復(fù)蘇中的應(yīng)用

陳裕光，江植成，魯少軍

（深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518104）

目的探討羥乙基淀粉膠體復(fù)蘇方案在感染性休克早期復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法將100例感染性休克患者隨機(jī)分為膠體組和晶體組，每組50例。膠體組患者給予羥乙基淀粉膠體復(fù)蘇，晶體組患者給予乳酸林格氏液復(fù)蘇。比較兩組患者的凝血指標(biāo)、血清乳酸水平、炎癥因子水平指標(biāo)、危重癥評(píng)分變化以及死亡率。結(jié)果治療前后兩組患者的凝血指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前兩組患者的血清乳酸水平和炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后膠體組患者的血清乳酸水平和炎癥水平顯著低于晶體組(P＜0.01)。治療后膠體組患者的危重癥評(píng)分和死亡率均低于晶體組(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論羥乙基淀粉膠體復(fù)蘇方案運(yùn)用于感染性休克早期復(fù)蘇顯著優(yōu)于乳酸林格氏液復(fù)蘇方案，具有臨床推廣價(jià)值。

感染性休克；液體復(fù)蘇；羥乙基淀粉膠體；乳酸林格氏液

感染性休克是ICU常見的危重癥，具有病情危重、死亡率高等特點(diǎn)，是病原菌感染患者的主要死因[1]。目前，對(duì)于感染性休克患者的治療主要包括抗生素的運(yùn)用和液體復(fù)蘇搶救[2]。已有大量研究證實(shí)了運(yùn)用液體復(fù)蘇治療在感染性休克中具有確切的療效，但隨著液體復(fù)蘇藥物種類的不斷增加，不同復(fù)蘇藥物間的選擇成為了新的問題。目前主要運(yùn)用的液體復(fù)蘇藥物可分為晶體液和膠體液兩種[3]。乳酸林格氏液屬于臨床上常用的晶體復(fù)蘇液，而羥乙基淀粉屬于膠體復(fù)蘇液[4-5]。本研究擬通過隨機(jī)對(duì)照研究比較兩種藥物的臨床運(yùn)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2014年5月期間收治的感染性休克患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：具有明確感染灶；存在全身性炎癥反應(yīng)；收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或較原基礎(chǔ)血壓降低＞40 mmHg；存在組織灌注不良表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲或＜12歲；存在原發(fā)性心、腦、肝、腎等重要器官慢性疾??；存在原發(fā)性血液系統(tǒng)疾?。涣u乙基淀粉過敏患者。研究方案取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有入選者均取得家屬知情同意，其中男性67例，女性33例，年齡15～75歲，平均(41.8±16.2)歲。將患者隨機(jī)分為膠體組和晶體組，每組50例。兩組患者在性別、年齡和中心靜脈壓等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

膠體組晶體組31 36 19 14 40.2±14.7 43.4±15.4 52.1±5.6 53.4±4.5 4.7±1.3 4.6±1.5 122.8±13.4 121.4±17.7

1.2 方法 所有患者均積極查找感染源并依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療和糖皮質(zhì)激素抗炎，并給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。晶體組患者給予乳酸林格氏液，膠體組給予6%羥乙基淀粉進(jìn)行復(fù)蘇，給患者常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓，并通過中心靜脈通路輸入復(fù)蘇液，進(jìn)行6 h早期液體復(fù)蘇[7]。對(duì)比治療前和治療7 d后患者的凝血指標(biāo)、乳酸水平、炎癥指標(biāo)、危重癥評(píng)分和復(fù)蘇率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，首先使用K-S檢驗(yàn)驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不符合的采用成組資料秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者凝血指標(biāo)比較 治療前后兩組患者凝血指標(biāo)均符合正態(tài)分布且其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。提示兩種治療方案均不會(huì)改變患者凝血狀況，安全可行。

表2 兩組患者的凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的凝血指標(biāo)比較(±s)

組別APTT(s)D-二聚體(μg/L)PT(s)膠體組(n=50)晶體組(n=50)t值P值治療前38.6±11.2 38.0±11.6 0.26＞0.05治療后39.8±11.9 39.1±10.0 0.32＞0.05t值-0.52 -0.51P值＞0.05＞0.05治療前522.9±117.2 509.7±110.9 0.58＞0.05治療后500.3±121.5 498.4±111.0 0.08＞0.05t值0.95 0.51P值＞0.05＞0.05治療前12.5±2.3 12.9±1.3 -1.07＞0.05治療后13.0±2.4 12.7±1.0 0.82＞0.05t值-1.06 0.86P值＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者血清乳酸及炎癥因子比較 患者血清乳酸和炎癥因子均符合正態(tài)分布，治療前兩組患者乳酸及炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療7d后膠體組患者乳酸水平、IL-10和TNF-α水平均顯著低于晶體組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。提示運(yùn)用羥乙基淀粉膠體進(jìn)行復(fù)蘇可有效改善感染性休克患者的炎癥反應(yīng)和灌注水平。

表3 兩組患者治療前后的血清乳酸及炎癥因子比較（x±s）

2.3 兩組患者危重癥評(píng)分及死亡率比較 治療前兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均符合正態(tài)分布且差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后膠體組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯低于晶體組(P＞0.05)，見表4。膠體組患者死亡率為38.0%，也明顯低于晶體組的56.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.84，P＜0.05)。

表4 兩組患者治療前后的危重癥評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的危重癥評(píng)分比較(±s)

組別APACHEⅡ評(píng)分(分)膠體組(n=50)晶體組(n=50)t值P值治療前30.4±3.3 31.2±3.2 -1.23＞0.05治療后20.8±2.5 26.3±4.0 -8.24＜0.01t值16.40 6.76P值＜0.01＜0.01

3 討 論

在過去，人們一直認(rèn)為病原微生物和其毒性代謝物對(duì)機(jī)體組織細(xì)胞的直接破壞是導(dǎo)致感染性休克的主要原因[8]。然而，隨著大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布，人們發(fā)現(xiàn)感染性休克是因病原微生物入侵機(jī)體后導(dǎo)致機(jī)體的炎性細(xì)胞激活和體液性炎癥介質(zhì)被大量的激活和釋放。過度強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)對(duì)機(jī)體帶來了嚴(yán)重的壓力，間接或直接導(dǎo)致機(jī)體各器官的損傷和衰竭，嚴(yán)重者甚至可能死亡[9]。

已有研究證實(shí)，腫瘤壞死因子在感染性休克的發(fā)生和發(fā)展過程中均扮演著重要角色，TNF-α可以啟動(dòng)膿毒血癥患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，并引發(fā)全身炎癥反應(yīng)呈指數(shù)型增長，最終使患者的血管通透性增加，血管收縮力下降，血壓低至正常值以下。IL-10屬于一種由T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞分泌的免疫因子，是最重要的一種機(jī)體的保護(hù)性細(xì)胞因子，具有抗炎和抑制機(jī)體免疫力雙重屬性。當(dāng)機(jī)體受到微生物及其代謝毒素物質(zhì)的攻擊時(shí)，IL-10的表達(dá)量會(huì)顯著上升。當(dāng)機(jī)體抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，則會(huì)使機(jī)體表現(xiàn)出“免疫麻痹”，加速感染的擴(kuò)散，從而加劇感染性休克的病情[10-11]。羥乙基淀粉膠體是一種為中分子大小的羥乙基淀粉制劑，具有有效改善組織氧合、預(yù)防和治療毛細(xì)血管漏、降低促炎性因子釋放物質(zhì)的表達(dá)、改善血管內(nèi)皮功能、降低內(nèi)皮激活、從而改善內(nèi)皮損傷和全身性的炎性反應(yīng)[12]。乳酸林格氏液是一種晶體復(fù)蘇液，主要含有人體所需的多種微量元素和鈉鉀離子，具有維持患者電解質(zhì)平衡和中和乳酸的作用[13]。與已有文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]。然而通過組間APACHEⅡ評(píng)分比較和死亡率比較可知膠體組患者臨床療效更優(yōu)，提示運(yùn)用羥乙基淀粉膠體進(jìn)行復(fù)蘇對(duì)預(yù)防患者死亡和改善患者癥狀具有優(yōu)勢(shì)。

本研究證實(shí)，兩組患者的凝血指標(biāo)變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其均在正常范圍內(nèi)，提示兩種治療方案均不會(huì)改變患者凝血狀況，安全可行。同時(shí)，治療后膠體組患者的乳酸水平顯著低于晶體組，其原因可能是羥乙基淀粉膠體復(fù)蘇具有更好的改善患者灌注的能力，從而使患者缺氧現(xiàn)象得到更好的改善，降低了乳酸的生成速率。治療后膠體組患者的IL-10和TNF-α水平均較晶體組和治療前顯著改善，其原因是羥乙基淀粉膠體具有促炎性因子釋放下降的能力，與糖皮質(zhì)激素共同作用降低了患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。而在晶體組中治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因是雖然患者運(yùn)用皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療，但由于感染控制效果較差且乳酸林格氏液不具有抗炎作用，使得患者的炎癥水平因子治療后未出現(xiàn)顯著降低。治療后膠體組患者的APACHEⅡ評(píng)分和死亡率均顯著低于晶體組。其原因是通過改善患者的炎癥水平和灌注情況降低了代謝毒性物質(zhì)的濃度，進(jìn)而減輕了患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，降低了重癥評(píng)分和死亡率。

綜上所述，運(yùn)用羥乙基淀粉膠體治療感染性休克患者臨床效果更佳，具有推廣運(yùn)用價(jià)值。

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Clinical efficacy of hydroxyethyl starch gel resuscitation treatment on septic shock.

CHEN Yu-guang,JIANG Zhi-cheng,LU Shao-jun.Department of Emergency,Shajing People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effects of hydroxyethyl starch gel resuscitation treatment on septic shock.MethodsA total of 100 septic shock patients were randomly divided into colloid group and crystalloids group,with 50 patients in each group.Patients in colloid group were treated with hydroxyethyl starch gel resuscitation treatment and patients in crystalloids group were treated with Lactated Ringer's solution resuscitation treatment.The coagulation index,serum lactate level,serum inflammatory cytokines,APACHEⅡ score and death rate between two groups were compared.ResultsThere was no statistically significant difference between the coagulation index of two groups before and after treatment(P＞0.05).Before treatment there was no statistically significant difference of serum lactate level and inflammatory cytokines between two groups(P＞0.05).After treatment,both of the serum lactate level and inflammatory cytokines in colloid group were significantly lower than those in crystalloids group(P＜0.01).After treatment,the APACHEⅡscore and death rate in colloid group were significantly lower than those in crystalloids group (P＜0.01,P＜0.05).ConclusionHydroxyethyl starch gel resuscitation treatment has a better clinical efficacy on septic shock than that of the Lactated Ringer's solution resuscitation treatment,which makes it worth for clinical application.

Septic shock;Fluid resuscitation;Hydroxyethyl starch gel;Lactated Ringer's solution

R631+.4

A

1003—6350（2013）03—0336—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0121

2014-07-18)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2011B031600055）

陳裕光。E-mail：chenyuguang198006@163.com