林楓

(文昌市慶齡婦幼保健院兒科，海南 文昌 571300)

早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的影響因素分析

林楓

(文昌市慶齡婦幼保健院兒科，海南 文昌 571300)

目的 總結(jié)早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(PNAC)的影響因素。方法102例行胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持治療的早產(chǎn)兒根據(jù)是否發(fā)生PNAC分為PNAC組和非PNAC組，比較兩組患兒臨床資料的差異。結(jié)果本組102例早產(chǎn)兒中共發(fā)生PNAC 18例(17.65%)，其中死亡患兒1例。PNAC組早產(chǎn)兒在胎齡、出生體重、PN持續(xù)時(shí)間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量以及感染率、出院體重、住院天數(shù)方面與非PNAC組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)NAC發(fā)生與早產(chǎn)兒胎齡小、出生體重低、感染、PN持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、脂肪乳及氨基酸累積劑量高有關(guān)。

早產(chǎn)兒；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；膽汁淤積；因素

近年來(lái)，胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)的應(yīng)用為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒、超低出生體重兒的救治提供了生命支持，但人們也逐漸認(rèn)識(shí)到PN應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，其中胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(Parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)是PN相關(guān)的最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，甚至可引起膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭等嚴(yán)重情況，嚴(yán)重危害患兒的健康與生命。PNAC目前確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此尚缺乏有效的防治措施。本文回顧性分析了應(yīng)用PN治療的102例早產(chǎn)兒的臨床資料，旨在探討在早產(chǎn)兒PN治療中發(fā)生PNAC的相關(guān)因素，以期為臨床PNAC的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年3月間在我院新生兒病房進(jìn)行PN支持治療的早產(chǎn)兒共102例，其中男性59例，女性43例；胎齡平均(31.58±3.65)周，出生體重平均(1467.3±265.4)g，其中低出生體重兒44例，極低出生體重兒54例，超低出生體重兒4例。PN開(kāi)始時(shí)日齡平均(4.9±2.8)d。PN持續(xù)時(shí)間均在14 d以上。PNCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：直接膽紅素＞1.5 mg/dl，直膽/總膽＞50%，排除TORCH感染乙肝病毒感染、消化道畸形、遺傳代謝性疾病、先天性膽道閉鎖等其他原因引起膽汁淤積的疾病。

1.2 PN支持方法 PN液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等組成，由外周靜脈輸注，每天輸注時(shí)間≥16 h。葡萄糖用量由6～8 g/(kg·d)逐漸增加至16～18 g/(kg·d)，氨基酸則由1 g/(kg·d)逐漸增加至3 g/(kg·d)，脂肪乳(20%)由0.5 g/(kg·d)逐漸增加3 g/(kg·d)。在PN支持治療期間，早產(chǎn)兒均采用封閉的空奶嘴給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。根據(jù)患兒胃腸耐受情況逐漸過(guò)渡到部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患兒的胎齡、性別、出生體重、合并感染情況、PN相關(guān)內(nèi)容(如PN持續(xù)時(shí)間、脂肪乳累積用量、氨基酸累積用量)以及出院體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)、開(kāi)始喂養(yǎng)日齡、體重恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究PN支持治療的102例早產(chǎn)兒中，共發(fā)生PNAC 18例(17.65%)，其中男性10例，女性8例；超低出生體重兒3例，極低出生體重兒13例，低出生體重兒2例；2例患兒黃疸較重，同時(shí)伴有肝大及肝酶異常，其中1例患兒死亡；11例患兒有輕度黃疸及肝酶異常，5例患兒僅有黃疸而不伴有肝酶改變。將合并PNAC的18例患兒納入PNAC組，未合并PNAC的84例患兒納入非PNAC組，兩組患兒臨床資料比較顯示，在胎齡、出生體重、PN持續(xù)時(shí)間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量以及感染率、出院體重、住院天數(shù)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患兒在日平均體重增長(zhǎng)、體重恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患兒的臨床資料比較(±s)

觀察指標(biāo)胎齡(周)出生體重(g) PN持續(xù)時(shí)間(d)脂肪乳累積用量(g/kg)氨基酸累積用量(g/kg)感染(%)出院體重(g)住院天數(shù)(d)日平均體重增長(zhǎng)[g/(kg·d)]體重恢復(fù)時(shí)間(d) PNAC組(n=18) 31.0±1.9 1239.4±246.7 32.7±7.4 57.1±18.3 85.5±22.4 12(66.67) 2089.4±216.3 54.6±15.2 18.3±6.4 13.4±4.7非PNAC組(n=84) 32.6±2.1 1468.5±288.9 21.4±6.2 42.4±16.8 58.6±19.7 29（34.52）1988.3±202.7 33.8±9.4 22.1±8.9 12.9±4.8t/χ2值2.980 3.124 6.777 3.317 5.131 6.371 2.034 7.546 1.715 0.403P值0.004 0.002 0.000 0.001 0.000 0.012 0.045 0.000 0.089 0.688

3 討論

胃腸外營(yíng)養(yǎng)作為一種重要的營(yíng)養(yǎng)支持手段，挽救了無(wú)數(shù)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒、超低出生體重兒的生命，并使早產(chǎn)兒的存活率、生存質(zhì)量得到了提高。PNAC是PN治療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指早產(chǎn)兒連續(xù)接受PN支持治療14 d以上時(shí)，臨床出現(xiàn)以黃疸、肝脾腫大和(或)大便顏色變淺等表現(xiàn)，肝功能顯示血清直接膽紅素及總膽紅素升高，肝酶異常，并且排除病毒感染、代謝異常、消化道畸形等其他原因引起膽汁淤積[3]。目前報(bào)道PNAC發(fā)生率差別較大，在7.4%～84%之間[4]，但是本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明顯，普遍認(rèn)為是由多種因素共同作用的結(jié)果。本研究顯示，在PN支持治療的102例早產(chǎn)兒中，共發(fā)生PNAC 18例，其發(fā)生率為17.65%，其中2例患兒黃疸較重，同時(shí)伴有肝大及肝酶異常，其中死亡患兒1例；11例患兒有輕度黃疸及肝酶異常，5例患兒僅有黃疸而不伴有肝酶改變。

本研究單因素分析顯示，兩組患兒在胎齡、出生體重、PN持續(xù)時(shí)間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量以及感染率、出院體重、住院天數(shù)等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究提示，PNAC組患兒胎齡及出生體重均明顯低于非PNAC組，即胎齡越低、出生體重越低的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生PNAC。早產(chǎn)兒由于肝臟中各種酶系活性不成熟，肝臟各種功能如轉(zhuǎn)運(yùn)和膽酸代謝等尚未完善，明顯延長(zhǎng)額膽紅素的腸肝循環(huán)障礙及膽汁在腸道的停留時(shí)間；肝臟攝取及處理膽鹽的能力下降，腸道分泌具有硫化作用的谷胱甘肽不足，容易引起膽汁淤積進(jìn)而形成膽栓[5]。此外，早產(chǎn)兒胃腸功能及免疫功能均不完善，容易引起腸道菌群失調(diào)和異位。以上生理特點(diǎn)也決定了早產(chǎn)兒更容易發(fā)生膽汁淤積。Carter等[6]的研究指出PNAC在出生體重在1 000～1 499 g的早產(chǎn)兒中發(fā)生率為18%，但體重在1000g以下者PNAC發(fā)生率上升至50%。PN持續(xù)時(shí)間也明顯與PNAC的發(fā)生率相關(guān)，因?yàn)镻N持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則明顯減少肝膽系統(tǒng)內(nèi)的膽汁排出，造成膽鹽池枯萎，膽汁濃縮，進(jìn)而發(fā)生PNAC；另一方面，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)因?yàn)椴唤?jīng)口喂養(yǎng)，使早產(chǎn)兒缺乏胃腸道刺激，降低了胃腸道激素水平，減少了患兒機(jī)體分泌胃液素、胃動(dòng)素、胰泌素及縮膽囊素，降低了膽囊收縮力，導(dǎo)致膽汁淤積[7]。Christensen等[8]的研究指出，PN持續(xù)時(shí)間在14～28 d時(shí)，PNAC發(fā)生率為14%，但當(dāng)PN持續(xù)時(shí)間在100 d以上時(shí)，PNAC發(fā)病率增加至86%。Healy等[9]的關(guān)于PNAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析中也得到了相同的結(jié)論。

此外，本研究還顯示PNAC組患兒脂肪乳及氨基酸累積劑量均明顯大于非PNAC組，證明脂肪乳及氨基酸累積用量與PNAC的發(fā)生密切，可能與過(guò)量脂肪可引起肝臟脂肪變性、肝功能損害有關(guān)，也可能與過(guò)多脂肪使機(jī)體參與炎癥反應(yīng)的底物增多，使肝臟的損害加重有關(guān)；而持續(xù)大量的輸入氨基酸則可直接影響膽汁分泌引起膽汁淤積，并且PN液中的某些氨基酸代謝產(chǎn)物如色氨酸的代謝產(chǎn)物亞硫酸氧鈉、丙氨酸等具有肝毒性[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，PNAC組患兒合并感染的比例明顯高于非PNAC組，說(shuō)明早產(chǎn)兒感染與膽汁淤積的發(fā)生關(guān)系密切，因?yàn)楦腥井a(chǎn)生的內(nèi)毒素可影響肝臟對(duì)膽汁的合成和分泌，促發(fā)或加重膽汁淤積[11]。

綜上所述，PNAC發(fā)生與早產(chǎn)兒胎齡小、出生體重低、感染、PN持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、脂肪乳及氨基酸累積劑量高有關(guān)。針對(duì)PNCA發(fā)生的影響因素，臨床上應(yīng)重視圍產(chǎn)期保健，降低早產(chǎn)、低體重兒的出生率，積極控制感染，盡量縮短PN治療時(shí)間并過(guò)渡至經(jīng)口喂養(yǎng)。

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1003—6350（2015）07—1055—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0378

2014-07-19)

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