張建軍

(貴溪市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 貴溪 335400)

輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效比較

張建軍

(貴溪市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 貴溪 335400)

目的 比較輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術(shù)在復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的臨床療效。方法132例復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石（包括術(shù)后殘余結(jié)石）患者被隨機(jī)分為輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石組68例（硬鏡組）和膽道鏡下液電碎石組64例（膽道鏡組），比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后殘石及并發(fā)癥等。結(jié)果兩組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但硬鏡組的平均手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間、術(shù)后殘余結(jié)石率、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)明顯優(yōu)于膽道鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論硬鏡氣壓彈道碎石具有手術(shù)時(shí)間短、速度快、結(jié)石取凈率高、術(shù)后殘余結(jié)石率低等優(yōu)點(diǎn)，安全有效，簡單易行，值得臨床推廣。

輸尿管硬鏡；膽道鏡；液電碎石；碎石術(shù)；膽結(jié)石

肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，以結(jié)石、狹窄及感染為主要病理特征，病情遷延、復(fù)雜，術(shù)后殘石及再發(fā)率高，是良性膽道疾病致死的主要原因。盡管目前對肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療已取得明顯進(jìn)展，但僅依賴外科手術(shù)常難以取凈結(jié)石，多需借助一些臨床技術(shù)設(shè)備以提高結(jié)石取凈率。術(shù)中經(jīng)輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石和膽道鏡下液電碎石術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中具有重要的作用，能顯著減少術(shù)后結(jié)石殘余[1-2]，但目前對上述兩者在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的臨床價(jià)值和療效等方面存在一定分歧。本文旨在比較輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術(shù)在復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月我院收治的132例肝膽管結(jié)石患者，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛，其中125例伴有不同程度的黃疸、畏寒發(fā)熱等癥狀，所有患者均有詳細(xì)的臨床資料，術(shù)前均行超聲、CT及MRI+MRCP等影像學(xué)檢查，明確診斷。132例患者隨機(jī)分為輸尿管硬鏡氣壓彈道(硬鏡組)和膽道鏡下液電碎石(膽道鏡組)兩組。其中硬鏡組68例，男性45例，女性23例，年齡(54±2.4)歲；左肝內(nèi)膽管結(jié)石23例(其中合并總膽管結(jié)石18例)，右肝內(nèi)膽管結(jié)石21例(其中合并總膽管結(jié)石16例)，左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石13例(其中合并總膽管結(jié)石9例)，單純總膽管結(jié)石11例；結(jié)石平均直徑(2.0±0.5)cm；病程平均(27.2±2.3)個(gè)月。68例中42例為開腹手術(shù)取石(其中15例為2次以上膽道手術(shù))，26例為膽道術(shù)后經(jīng)“T”管竇道取石(其中2次以上取石19例)。膽道鏡組64例，男性42例，女性22例，年齡(50±1.9)歲；左肝內(nèi)膽管結(jié)石22例(其中合并總膽管結(jié)石16例)，右肝內(nèi)膽管結(jié)石19例(其中合并總膽管結(jié)石16例)，左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石13例(其中合并總膽管結(jié)石8例)，單純總膽管結(jié)石10例；結(jié)石平均直徑(1.9±0.6)cm；病程平均為(28.2±3.1)個(gè)月。64例中39例為開腹手術(shù)取石(其中16例為2次以上膽道手術(shù))，25例為膽道術(shù)后經(jīng)留置“T”管竇道取石(其中2次以上取石17例)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 本組開腹手術(shù)和經(jīng)“T”管竇道取石治療均在全麻下進(jìn)行，開腹術(shù)中找到膽總管后在其前壁做一長約1.0 cm的縱行切口，由此切口對Ⅰ～Ⅲ級肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行處理。先行常規(guī)膽道器械取石后，兩組病例經(jīng)切口分別送入輸尿管鏡、膽道鏡探查、處理結(jié)石，先向上探查左右肝管，再向下探查膽總管，通過壺腹直到十二指腸。

1.2.1 硬鏡組 經(jīng)膽總管切口或腹壁T管竇道置入輸尿管鏡，保持視野清晰，按序探查肝內(nèi)膽管及膽總管下端，見結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡置入氣壓彈道碎石桿，頂住結(jié)石并對準(zhǔn)結(jié)石中心后激發(fā)，將結(jié)石打碎或使其松動(dòng)，后將結(jié)石沖出體外，結(jié)石較大未能沖出者，用異物鉗夾出膽道。術(shù)后常規(guī)放置T管引流。

1.2.2 膽道鏡組 經(jīng)膽道鏡直視下將液電碎石電極送入，直抵結(jié)石中央，激活碎石后用網(wǎng)籃取出，必要時(shí)反復(fù)沖洗將膽泥和碎石沖走。如結(jié)石較多可多次膽道鏡取石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間，取石時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，結(jié)石取凈率(結(jié)合術(shù)后彩超及經(jīng)T管膽道造影等資料)，術(shù)后并發(fā)癥如膽道出血、胰腺炎發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 硬鏡組的總手術(shù)次數(shù)為79次，膽道鏡組為86次。兩組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但硬鏡組在平均手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間方面比膽道鏡組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)結(jié)果相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別硬鏡組(n=68)膽道鏡組(n=64)t值P值術(shù)中出血量(ml) 120.9±10.3 110.9±12.4 0.643 0.512術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間(d) 3.1±1.1 3.6±1.2 1.020 0.314術(shù)后住院時(shí)間(d) 9.6±1.3 10.1±1.2 0.980 0.416平均手術(shù)時(shí)間(min) 173.2±20.2 228.5±24.0 3.380 0.015取石時(shí)間(min) 82.4±15.1 129.4±17.7 4.253 0.006

2.2 兩組患者術(shù)后殘石情況比較 硬鏡組68例患者手術(shù)均獲成功，其中47例全部取盡結(jié)石，結(jié)石取凈率為69.1%。膽道鏡組64例手術(shù)均獲成功，其中33例全部取盡結(jié)石，結(jié)石取凈率為51.6%。硬鏡組術(shù)后結(jié)石取凈率明顯高于膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均獲隨訪6個(gè)月，拔除管后彩超復(fù)查，所有患者總膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 硬鏡組總并發(fā)癥率為4.41%，其中2例出現(xiàn)膽道少量出血、1例術(shù)后并發(fā)胰腺炎，未見膽漏、肝功能損害等并發(fā)癥；膽道鏡組總并發(fā)癥率為25.00%，6例出現(xiàn)膽道出血(其中1例為中量出血)，3例并發(fā)膽管炎，5例胰腺炎，2例膽漏，上述并發(fā)癥均經(jīng)保守對癥治療后痊愈。硬鏡組總體并發(fā)癥率明顯低于膽道鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

盡管現(xiàn)代膽道和肝臟外科手術(shù)技術(shù)水平取得了迅猛的提高，如1～3級膽管高位切開取石、盆式吻合、規(guī)則性肝段葉切除等高水平的手術(shù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的治療，顯著地降低了肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率，但是臨床實(shí)踐中已發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果仍不夠理想，目前報(bào)道其術(shù)后殘留結(jié)石率高達(dá)30%～85%[3-4]。

3.1 膽道鏡下液電碎石技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 膽道鏡網(wǎng)籃取石在減少術(shù)后殘石等方面發(fā)揮了重要的作用。但是由于復(fù)雜的肝膽管解剖和臨床病理，加之膽道鏡作為軟鏡的顯著特點(diǎn)，使其在復(fù)雜結(jié)石病的臨床應(yīng)用受到限制。對于膽管的巨大結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石等，單純膽道鏡網(wǎng)籃取石多非常困難，取石次數(shù)多，留管時(shí)間長，給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。膽道鏡下液電碎石結(jié)合膽道鏡取石的出現(xiàn)給復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療帶來了治愈的希望[2-3，5]。我院自2009年以來，已累計(jì)開展了150余例復(fù)雜肝膽管結(jié)石的術(shù)中或術(shù)后聯(lián)合膽道鏡下液電碎石取石治療，取得了較滿意的臨床效果。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)：膽道鏡下液電碎石效果取決于結(jié)石的多少、結(jié)石大小和性質(zhì)、膽道解剖變異、膽道鏡本身所存在的問題和膽道鏡醫(yī)生的耐心。對于肝內(nèi)膽管充盈性多量結(jié)石，膽管成角處結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石，膽道鏡下液電碎石存在碎石困難、取石速度慢、手術(shù)時(shí)間長、鏡身軟進(jìn)入膽管困難等缺點(diǎn)，使膽道鏡下液電碎石的應(yīng)用受到挑戰(zhàn)。

3.2 輸尿管硬鏡治療肝膽管結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn) 輸尿管硬鏡比膽道鏡管徑細(xì)，可全程膽道明視下探查，提高取石效率，并減輕對括約肌及膽胰管的刺激。因此，輸尿管硬鏡組68例患者中，術(shù)后僅1例出現(xiàn)胰腺炎，而膽道鏡組64例卻出現(xiàn)5例胰腺炎。同時(shí)，輸尿管硬鏡配合氣壓彈道碎石及高壓灌注沖洗，更有利于結(jié)石排出，提高了取石速度。本研究中輸尿管硬鏡組手術(shù)時(shí)間和取石時(shí)間均明顯短于膽道鏡組，且術(shù)后殘石率明顯低于膽道鏡組，提示在取石速度和效率方面，硬件取石更具有優(yōu)勢。再者，由于輸尿管硬鏡下碎石的無熱電效應(yīng)、直視擊碎結(jié)石、硬鏡進(jìn)出肝內(nèi)外膽管反復(fù)探查均在鏡鞘內(nèi)進(jìn)行等顯著優(yōu)點(diǎn)，使取石更加快捷，并減少膽道出血，損傷的幾率。本研究中硬鏡組68例患者術(shù)后2例出現(xiàn)膽道少量出血，無膽漏，而膽道鏡組64例卻有6例并發(fā)膽道出血、2例膽漏。因此，我們認(rèn)為，膽道鏡取石失敗后改用輸尿管硬鏡探查取石是比較有效的方法。但是輸尿管硬鏡探查取石也存在一定缺點(diǎn)[6-8]，因?yàn)槭怯茬R，不能彎曲，對探查角度較大的肝管有一定的局限性，因此角度較大時(shí)應(yīng)忌力量過大，不宜強(qiáng)行進(jìn)鏡，以防膽管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]Yasuda I,Itoi T.Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones[J].Dig Endosc,2013,25(4):376-385.

[2]覃 文,程德志,曾凡志,等.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽道結(jié)石的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):726-728.

[3]Sauer BG,Cerefice M,Swartz DC,et al.Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy[J].Dig Dis Sci,2013,58(1):253-256.

[4]薛海龍,蔣嘯云,文建軍,等.經(jīng)膽道輸尿管鏡體壓彈道碎石處理肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國普通外科雜志,2007,16(5):513-514.

[5]吳 勇,喻 強(qiáng),朱 平.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽道結(jié)石24例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1042-1043.

[6]Joshi MR.Use of ureterorenoscope as choledochoscope[J].J Nepal Health Res Counc,2010,8(2):69-74.

[7]Khan M,Qadri SJ,Nazir SS.Use of rigid nephroscope for laparoscopic common bile duct exploration-a single center experience[J]. World J Surg,2010,34(4):784-790.

[8]劉芳平,虞志強(qiáng),吳子年,等.腹腔鏡聯(lián)合硬輸尿管鏡鈥激光膽道探查取石45例[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(3):224-226.

R657.4+2

B

1003—6350（2015）07—1039—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0371

2014-06-19)

張建軍。E-mail：wujin_cai021@163.com