袁志根，蔣國(guó)安，付三清，譚 贊，艾 緣，米 雷

(湖南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

C臂透視下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Tile B型骨盆骨折療效觀察

袁志根，蔣國(guó)安，付三清，譚 贊，艾 緣，米 雷

(湖南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

目的 觀察C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療Tile B型骨盆骨折的臨床療效。方法2008年1月至2013年1月在我院骨科行C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療TileB型骨盆骨折23例，觀察術(shù)中出血量等情況。隨訪6～23個(gè)月，平均13個(gè)月，觀察術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)中出血量平均約25 ml。術(shù)后X片及CT顯示螺釘位置良好，骨折復(fù)位良好，術(shù)后無(wú)一例傷口感染，23例患者隨訪6～23個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折均愈合良好。結(jié)論C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療TileB型骨盆骨折是一種可靠的方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、感染率低、患者住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)。

內(nèi)固定；骨盆骨折；微創(chuàng)；療效

現(xiàn)代交通日益發(fā)達(dá)，交通事故也同時(shí)不可避免的經(jīng)常出現(xiàn)，在發(fā)生的所有骨折中，骨盆骨折是較為復(fù)雜和較難處理的疾病。骨盆骨折通常是高能量損傷所致，患者傷情較重，可能同時(shí)伴有出血性休克和內(nèi)臟大血管損傷等并發(fā)癥。在治療方面也需要每個(gè)患者個(gè)體化處理。我們選取TileB型骨折行C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，探討在此類骨盆骨折行微創(chuàng)手術(shù)的可行性和效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年1月在我院骨科行C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療TileB型骨盆骨折23例，男性17例，女性6例，年齡21～55歲，平均34.5歲。車禍傷15例，高空墜落傷8例。3例合并肋骨骨折，5例合并腹部外傷，6例合并四肢骨折，無(wú)合并骶神經(jīng)損傷患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 患者入院后首先穩(wěn)定病情，均沒(méi)有立即急診手術(shù)，先予以牽引抗休克等對(duì)癥治療后，穩(wěn)定血壓心率呼吸等，檢查有無(wú)合并顱腦外傷或者胸腹聯(lián)合傷，如果有，則先處理更重的傷處，再處理骨盆骨折。行擇期手術(shù)，手術(shù)日期在患者入院后5～7 d左右進(jìn)行，F(xiàn)ulkerson等[1]認(rèn)為手術(shù)宜在6 d到3周進(jìn)行為宜。在排除及治療其他并發(fā)癥和或復(fù)合傷后，行骨盆X片及三維CT重建。李飛鵬等[2]認(rèn)為骨盆三維CT有利于發(fā)現(xiàn)X線片所不能發(fā)現(xiàn)的遺漏，能夠多角度、立體地顯示骨盆環(huán)的損傷，可以幫助制定臨床治療方案。必要時(shí)予以下肢皮膚牽引或者股骨髁上骨牽引。結(jié)合X片及CT選取置入螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，在患者身上予以記號(hào)筆標(biāo)記，在CT上將螺釘在冠狀位和矢狀位及軸位三個(gè)方向的角度測(cè)量出來(lái)，同時(shí)測(cè)算出螺釘大致長(zhǎng)度。在X片及骨盆標(biāo)本上比對(duì)，從而在術(shù)前盡量將各項(xiàng)數(shù)據(jù)予以精確化?；颊咝羞B續(xù)硬膜外(聯(lián)合腰麻)或全麻后，取仰臥位，先在C臂下大致復(fù)位骨折，在手術(shù)前計(jì)劃進(jìn)針點(diǎn)予以切開皮膚，按照原計(jì)劃的方向打入導(dǎo)針，在C臂透視下多個(gè)位置透視確認(rèn)，再予以攻絲，植入適當(dāng)長(zhǎng)度空心螺釘，在螺釘植入時(shí)，可以進(jìn)行骨折加壓，達(dá)到進(jìn)一步復(fù)位骨折的目的。典型病例影像資料見圖1～圖5。

圖1 術(shù)前骨盆正位片

圖2 術(shù)后骨盆正位片

圖3 術(shù)中透視片

圖4 術(shù)前骨折處CT掃描

圖5 術(shù)后骨折處CT掃描

2 結(jié)果

23例術(shù)中均無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)臟副損傷，平均出血量約為25 ml，手術(shù)時(shí)間為40～85 min，平均為63 min，術(shù)后傷口均一期愈合，無(wú)感染，術(shù)后X片及CT片顯示骨折復(fù)位良好，螺釘位置好，術(shù)后隨訪6～23個(gè)月，平均13個(gè)月。無(wú)螺釘內(nèi)固定松動(dòng)脫出等，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)骨盆骨折的治療 隨著對(duì)骨盆骨折的認(rèn)識(shí)的不斷提高，骨盆骨折由最開始的保守臥床休息治療，慢慢發(fā)展到大眾認(rèn)可的手術(shù)治療。但是骨盆骨折有其復(fù)雜性，首當(dāng)其沖的就是出血，最開始骨科醫(yī)生想切開傷口找到出血點(diǎn)從而止血，但往往很難找到并且無(wú)法止血，最后可能以患者死在手術(shù)臺(tái)上告終[3]。并且還有可能有泌尿生殖系統(tǒng)的損傷及腸道損傷，導(dǎo)致加重治療難度，在生命體征平穩(wěn)、內(nèi)臟損傷已經(jīng)處理、沒(méi)有進(jìn)行性出血等的情況下，手術(shù)治療是必要的，一般采用切開復(fù)位骨盆骨折并行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，但開放手術(shù)存在出血多、對(duì)軟組織和皮膚損傷大、切口感染率偏高等情況。并且盆腔容積率大，組織結(jié)構(gòu)疏松，容易在術(shù)后局部存留血腫，及時(shí)負(fù)壓吸引，傷口愈合速度也較四肢傷口要慢。Kellam等[4]報(bào)道開放手術(shù)治療骨盆骨折術(shù)后傷口感染的概率達(dá)到27%。

3.2 經(jīng)皮X線透視下微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)手術(shù)創(chuàng)傷小，通常每顆螺釘置入的切口不超過(guò)1.5 cm，對(duì)軟組織的剝離損傷少，出血肯定就很少了；(2)術(shù)前將進(jìn)針點(diǎn)及角度基本確定，將螺釘長(zhǎng)度初步確定，術(shù)中按照計(jì)劃的切口進(jìn)入和角度進(jìn)導(dǎo)針，在C臂透視下確認(rèn)，所需手術(shù)時(shí)間短，從而減少手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)意外；(3)手術(shù)基本無(wú)副損傷，因?yàn)榍虚_皮膚后對(duì)皮下和肌層直至達(dá)到進(jìn)針處骨皮質(zhì)，均可以鈍性分離，不會(huì)對(duì)神經(jīng)血管及內(nèi)臟有損傷；(4)術(shù)后恢復(fù)快，因?yàn)榍锌谛p傷少，所以患者恢復(fù)較快，并且疼痛感也較少，利于患者翻身和早日出院縮短住院時(shí)間；(5)減少住院費(fèi)用，內(nèi)固定耗材費(fèi)用大大減少，同時(shí)不需要輸血，術(shù)后基本可以不用抗生素及其他輔助藥物，住院時(shí)間也大大縮短，所有方面均可以明顯降低總費(fèi)用。

3.3 經(jīng)皮X線透視下微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆骨折的技巧 首先必須在術(shù)前就行X片及三維CT重建，尤其是后者至關(guān)重要，因?yàn)橹挥谐浞至私夤钦鄣木唧w情況，才能決定病例是否合適行經(jīng)皮X線透視下螺釘內(nèi)固定，同時(shí)決定用幾枚螺釘固定，每枚螺釘固定的進(jìn)針點(diǎn)和方向，并且在術(shù)中如何將骨折先在透視下閉合復(fù)位，有的骨盆骨折復(fù)位困難，需要加做一個(gè)輔助小切口，比如垂直移位，則可能需要在髂嵴處切開小口，用輔助器具在縱向上施加壓力復(fù)位。準(zhǔn)備工作均做好后，術(shù)中先捫及需要進(jìn)針點(diǎn)位置，切開皮膚及皮下筋膜后，將肌肉組織邊鈍性分開，邊用手指往骨盆靠攏，找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，打入導(dǎo)針，在C臂正側(cè)位或者閉孔位等方向確認(rèn)，量取長(zhǎng)度，螺釘長(zhǎng)度應(yīng)該在此長(zhǎng)度上有所減少，具體根據(jù)骨折移位的寬度，因?yàn)槁葆敿訅汉蠊钦蹠?huì)繼續(xù)復(fù)位，骨折端靠攏，所以實(shí)際螺釘長(zhǎng)度會(huì)小于導(dǎo)針量取的長(zhǎng)度。在C臂透視下確定位置。如果是前環(huán)和后環(huán)均有骨折，我們的經(jīng)驗(yàn)是均需要螺釘固定，一般是2～4枚之間。

3.4 經(jīng)皮X線透視下螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折的不足 (1)放射線對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員均是一個(gè)潛在損傷，每顆螺釘置入至少需要3～5次以上透視。(2)骨折復(fù)位有時(shí)候困難，因?yàn)楸旧砉桥韫钦蹚?fù)位較四肢骨折復(fù)位就困難很多，在牽引復(fù)位方面因?yàn)闊o(wú)法直接受力，所以復(fù)位效果不佳，所以在微創(chuàng)手術(shù)之前如果骨折較復(fù)雜，則需要輔助以皮膚牽引復(fù)位或者骨牽引。在術(shù)中需要靠輔助切口輔助器具幫助復(fù)位，對(duì)于手術(shù)來(lái)說(shuō)可能構(gòu)成一定威脅，需要由微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為切開復(fù)位手術(shù)。(3)手術(shù)適應(yīng)證范圍比較窄，只適應(yīng)于旋轉(zhuǎn)或垂直骨折等當(dāng)中的骨折無(wú)明顯移位或者移位較小的骨折，對(duì)于復(fù)雜的Tile C型骨折筆者認(rèn)為不適合用微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)光一個(gè)骨折復(fù)位就很難靠體外牽引和輔助小切口能夠解決的，并且移位明顯的話，光靠拉力螺釘也是不能維持復(fù)位，并且還可能導(dǎo)致斷釘和松動(dòng)脫出等并發(fā)癥幾率提高。所以筆者認(rèn)為Tile B型骨折是比較適合經(jīng)皮螺釘固定，大部分C型骨折均不太適合此類微創(chuàng)手術(shù)，需要切開復(fù)位為佳。

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R683.3

B

1003—6350（2015）07—1037—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0370

2014-08-19)

袁志根。E-mail：river41818@yahoo.com.cn