朱鐵錘

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

·臨床經(jīng)驗·

強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎37例療效分析

朱鐵錘

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

目的 探討強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的療效。方法回顧分析2011年5月至2013年7月我院收治的70例Ⅳ型狼瘡性腎炎患者的臨床資料，根據(jù)治療方案將其分為觀察組37例與對照組33例，觀察組接受強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療，對照組接受甲基強的松龍、強的松、環(huán)磷酰胺治療。療程90 d，比較治療前后兩組患者尿沉渣指標、血常規(guī)指標、冷球蛋白血癥、自身抗體陽性率以及兩組患者的不良反應。結(jié)果治療前，兩組患者的尿蛋白(UP)、尿紅細胞(URBC)、靜脈血紅蛋白(VB-Hb)、靜脈血小板(VB-PLT)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，觀察組患者的UP、URBC明顯低于對照組，VB-Hb、VB-PLT明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療前，兩組患者的冷球蛋白血癥(CGE)、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體(A-dsDNA)陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，觀察組患者的CGE、ANA、A-dsDNA陽性率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者胃腸道反應、粒細胞減少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的療效確切、安全性好，是臨床治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的理想方案。

強的松；甲基強的松龍；霉酚酸酯；環(huán)磷酰胺；Ⅳ型狼瘡性腎炎

既往臨床上常采用甲基強的松龍、強的松、環(huán)磷酰胺三藥療法治療Ⅳ型狼瘡性腎炎，與單純應用糖皮質(zhì)激素相比，三藥療法改善患者腎功能的遠期療效較好，但是亦存在某些問題，如部分患者治療無效，長期治療可以導致并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高等[1-2]。隨著研究的深入，新型免疫抑制劑霉酚酸酯已應用于臨床，本研究旨在探討強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2013年7月我院收治的70例患者，所有患者均符合狼瘡性腎炎的診斷標準[3]，臨床分型為Ⅳ型，均為首次入院治療。排除對霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺過敏的患者，合并嚴重骨髓抑制患者，有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證的患者。根據(jù)治療方案將上述患者分為觀察組與對照組，兩組患者性別、年齡、狼瘡活動性指數(shù)、血清肌酐等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 觀察組接受強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療：強的松首次劑量為10～30 mg/d，逐漸減量至10～15 mg/d，并以此為維持劑量；霉酚酸酯起始劑量為1 000～1 500 mg/d，60 d后酌情減至500～1 000 mg/d。對照組接受甲基強的松龍、強的松、環(huán)磷酰胺治療：甲基強的松龍500～1 000 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)使用2～3 d，總劑量控制在2 000～3 000 mg；待甲基強的松龍使用結(jié)束后給予強的松治療，劑量為0.8 mg/(kg·d)，口服，1次/d，30 d后逐漸減量；環(huán)磷酰胺劑量為750 mg/m2，靜脈滴注，1次/30 d，60 d后改為1次/90 d。兩組療程為90 d。

1.3 觀察指標 ①UP：收集患者24 h尿液，甲苯防腐，測定其體積(V)，取少量尿液離心，采用麗春紅S法測定上清尿液蛋白質(zhì)濃度(C)，UP=V×C。②URBC：取清潔中段晨尿10 ml，采用Sysmex UF-1000i全自動尿沉渣分析儀進行URBC測定。③血常規(guī)指標：清晨空腹抽取患者靜脈血2 ml，EDTA抗凝，采用邁瑞B(yǎng)C5800全自動血細胞分析儀進行VB-Hb、VB-PLT測定。③CGE：對血清冷球蛋白進行定量測定，當冷球蛋白≥100 mg/L時確診為CGE[4]。④ANA：采用間接免疫熒光法測定。⑤A-dsDNA：采用短膜蟲基質(zhì)片法進行測定。⑥不良反應發(fā)生率：記錄發(fā)生不良反應的類型、例數(shù)，計算每組患者不同類型不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用成組設(shè)計t檢驗，必要時采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，組間計數(shù)資料百分率比較采用四格表χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者尿液檢查指標與血常規(guī)指標比較 治療前，兩組患者的UP、URBC、VB-Hb、VB-PLT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，觀察組UP、URBC顯著低于對照組，VB-Hb、VB-PLT顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者的尿沉渣指標與血常規(guī)指標比較(±s)

表2 治療前后兩組患者的尿沉渣指標與血常規(guī)指標比較(±s)

時間 組別治療前 觀察組(n=37)對照組(n=33)檢驗值P值治療后 觀察組(n=37)對照組(n=33)檢驗值P值UP (g/d)0.93±0.21 0.85±0.19 -1.000 0.374 0.21±0.13 0.39±0.15 5.511 0.005 URBC (個/μl)33.1±5.4 32.5±5.1 -0.735 0.503 8.5±2.1 15.7±3.6 6.352 0.003 VB-Hb (g/L)74±16 71±14 -1.225 0.288 114±21 103±19 -4.497 0.011 VB-PLT (×109/L)135±24 130±21 -1.225 0.288 158±29 137±23 -10.088 0.001

2.2 治療前后兩組患者的CGE和自身抗體陽性率比較 治療前，兩組患者CGE、ANA、A-dsDNA陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，觀察組CGE、ANA、A-dsDNA陽性率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者的冷球蛋白血癥和自身抗體陽性率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的不良反應比較 兩組患者胃腸道反應、粒細胞減少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是目前臨床上最常見的自身免疫性疾病，患者血清中常含有以ANA為代表的多種自身抗體，病變可以累及體內(nèi)泌尿、神經(jīng)、循環(huán)、運動、呼吸、血液、消化等多個系統(tǒng)，導致患者出現(xiàn)狼瘡性腎炎、狼瘡性腦病、狼瘡性心臟病多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，如不控制甚至可以威脅患者的生命[5]。

狼瘡性腎炎是SLE最常見的并發(fā)癥之一。流行病學調(diào)查表明，27.9%～70.0%的SLE患者在病程中會出現(xiàn)不同程度的腎臟受累[6]，患者在臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫甚至腎衰竭，因此臨床上對待狼瘡性腎炎應積極給予治療。根據(jù)臨床病理特征的不同，狼瘡性腎炎可以分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅳ型狼瘡性腎炎病灶呈彌漫性，其臨床癥狀典型、病情較嚴重，常需要積極抗炎與免疫抑制治療，因此本研究即選擇Ⅳ型狼瘡性腎炎作為研究對象，探索治療狼瘡性腎炎的安全可靠方案。

針對Ⅳ型狼瘡性腎炎，既往臨床上多推崇甲基強的松龍、強的松、環(huán)磷酰胺三藥療法，但是該方法存在部分患者治療無效、安全性較差等問題，因此有必要探索新的治療方案。在本研究中，觀察組接受強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療，對照組接受甲基強的松龍、強的松、環(huán)磷酰胺治療，結(jié)果顯示觀察組患者在尿液檢查指標、血常規(guī)指標、冷球蛋白、ANA、A-dsDNA等異?？贵w陽性率方面取得了更好的療效。在治療安全性方面，兩組患者胃腸道反應、粒細胞減少發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是觀察組患者感染發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。霉酚酸酯是一種新型免疫抑制劑，其在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物霉酚酸可以抑制嘌呤合成的限速酶，進一步抑制T淋巴細胞與B淋巴細胞增殖，而抑制B淋巴細胞增殖的同時勢必可以抑制抗體合成，從而發(fā)揮免疫抑制作用[7-8]，因此霉酚酸酯目前廣泛應用于自身免疫性疾病、器官移植等多種疾病的治療。綜上所述，強的松聯(lián)合霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的療效確切、安全可靠，是臨床治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的理想選擇。

[1]李 靜,夏正坤,高遠賦,等.霉酚酸酯與間斷性環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法治療彌漫增生型狼瘡性腎炎的Meta分析[J].國際兒科學雜志,2012,39(2):208-211.

[2]徐雨佳,廖湘平.來氟米特、環(huán)磷酰胺治療增殖型狼瘡性腎炎的對照研究[J].中國醫(yī)藥導刊,2011,13(9):1549-1550.

[3]中華中醫(yī)藥醫(yī)學會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,9(11):146-148.

[4]成水芹,龔德華,季大璽.血液凈化治療冷球蛋白血癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(1):93-98.

[5]林 進,曹 恒.2010年中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療指南解讀[J].浙江醫(yī)學,2011,33(10):1416-1419.

[6]劉 軍,唐麗潔,包瑾芳,等.ImmuKnow免疫細胞功能監(jiān)測在狼瘡性腎炎并發(fā)感染中的價值及感染相關(guān)危險因素的初步分析[J].中華醫(yī)學雜志,2014,94(6):424-427.

[7]楊 蓉,李向培,陶金輝,等.環(huán)磷酰胺與霉酚酸酯治療狼瘡腎炎的療效及不良反應評價[J].中華風濕病學雜志,2010,14(11):783-785.

[8]王小琴,王長江,袁 軍,等.霉酚酸酯治療特發(fā)性膜性腎病的薈萃分析[J].中華腎臟病雜志,2010,26(2):91-94.

R593.24+2

B

1003—6350（2015）17—2579—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0932

2014-12-19)

河南省科技廳科技攻關(guān)項目（編號：112102210299）

朱鐵錘。E-mail：zhutiecui@163.com