肖 進，鄧修民，鐘騰猛

(百色市人民醫(yī)院普外科，廣西 百色 533100)

規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除術后肝癌肝內復發(fā)情況比較

肖 進，鄧修民，鐘騰猛

(百色市人民醫(yī)院普外科，廣西 百色 533100)

目的 對比規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除術后肝癌肝內復發(fā)情況。方法選取我科2007-2012年行肝切除術治療原發(fā)性肝癌的患者共120例，按照術式分為規(guī)則性肝切除組和非規(guī)則性肝切除組各60例。比較兩組患者的一般手術情況、術后6個月肝功能和術后1年復發(fā)率、生存率。結果規(guī)則肝切除組的切除腫瘤直徑、切除肝臟體積、術中出血量、輸血量、切除肝段數目顯著高于非規(guī)則肝切除組(P＜0.01)。規(guī)則肝切除組術后6個月的血清白蛋白(ALB)顯著高于非規(guī)則肝切除組，總膽紅素(TBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)和直接膽紅素(DBIL)顯著低于非規(guī)則肝切除組(P＜0.01)。規(guī)則肝切除組術后1年復發(fā)率顯著低于非規(guī)則肝切除組，術后1年無瘤生存率和總生存率顯著高于非規(guī)則肝切除組(P＜0.05)。結論規(guī)則性肝切除雖然手術損傷較大，但切除腫瘤范圍大，術后肝功能恢復好，復發(fā)率低，適合臨床應用。

規(guī)則性肝切除；非規(guī)則性肝切除；原發(fā)性肝癌；肝內復發(fā)；臨床療效

肝癌作為我國比較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病的主要原因有長期肝炎病史、家族遺傳、寄生蟲感染以及長期使用含有黃曲霉的食物等[1]。肝切除術作為原發(fā)性肝癌的首選治療方式，在對患者行規(guī)則性肝臟切除還是非規(guī)則性肝臟切除上存在一定爭議[2]。規(guī)則性肝臟切除術按照人體肝臟的自身解剖結構按照肝段及肝葉為單位進行切除，非規(guī)則性肝臟切除術則是按照肝臟腫瘤的位置忽略肝臟內部結構進行切除[3]。在臨床實踐過程中，規(guī)則性肝段切除能夠提高肝癌患者的無瘤生存率仍存在一定爭議。為此，本研究針對規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除術后肝癌肝內復發(fā)情況和臨床療效進行對比，現(xiàn)將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2007-2012年行肝切除術治療原發(fā)性肝癌的患者共120例，按照術式分為規(guī)則性肝切除組和非規(guī)則性肝切除組各60例。所有患者術前均經腹部B超或CT提示肝占位性病變，肝功能Chile-Pugh分級A-B級，術前行CT評估肝硬化程度和代償增生的情況。所有患者術后病理均提示為肝癌。其中肝細胞性肝癌108例，膽管細胞性肝癌10例，混合型肝癌2例。規(guī)則肝切除組年齡35～76歲，平均(48.7±4.2)歲；非規(guī)則肝切除組年齡34～74歲，平均(48.2±4.9)歲。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況比較(例)

1.2 手術方法 規(guī)則性肝切除組手術時嚴格按照肝臟Couin-aud分段進行單肝段切除或者多肝段切除，手術切口為右上腹反“L”切口，配合拉鉤使肝臟得以充分暴露，將肝周的韌帶進行游離，使肝臟病側得以充分暴露。借助術中B超或者表面解剖對門靜脈和肝靜脈進行追蹤，并決定肝臟切除的范圍，利用電灼的方式在肝臟表面畫出肝段切除的界限，解剖第一肝門，將半肝血流選擇性的阻斷，鈍性分離左右肝門的結構分叉處，并使用乳膠袋將肝門血流阻斷。根據需要切除的范圍將相應的肝臟血管進行切斷，離斷肝實質。

非規(guī)則性肝切除組的手術切口同樣采取右上腹反“L”切口，探查和暴露的步驟與規(guī)則性肝切除組相同，并根據腫瘤的位置對相應滋養(yǎng)血管進行阻斷，將肝內相關肝段血管和膽管暴露出來并加以結扎，在距腫瘤邊緣1～2 cm的位置使用10#絲線對其進行縫合，使用鉗夾將病變肝組織切除，但并不考慮肝臟的解剖結構。兩組患者術后均進行常規(guī)縫合，常規(guī)治療。

1.3 評價指標 比較兩組患者切除腫瘤直徑、切除肝臟體積、術中出血量、輸血量和切除肝段數目。術后6個月測定兩組患者的血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和谷丙轉氨酶(ALT)水平。術后6個月內每月隨訪1次，半年至1年每3個月隨訪1次，包括腫瘤標志物、肝功能、腹部B超，必要時行腹部CT或核磁共振檢查。統(tǒng)計兩組患者術后1年的復發(fā)率、無瘤生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 將所得數據經SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術情況比較 規(guī)則肝切除組的切除腫瘤直徑、切除肝臟體積、術中出血量、輸血量、切除肝段數目顯著高于非規(guī)則肝切除組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別規(guī)則肝切除組(n=60)非規(guī)則肝切除組(n=60)t值P值切除腫瘤直徑(cm) 9.02±3.14 6.15±2.38 5.6423 0.0000切除肝臟體積(ml) 131.23±38.54 89.25±26.39 6.9617 0.0000術中出血量(ml) 536.71±152.48 390.09±143.57 5.4228 0.0000輸血量(ml) 435.29±159.37 286.45±153.02 5.2182 0.0000切除肝段數目(個) 2.58±0.25 2.04±0.22 12.5604 0.0000

2.2 兩組患者術后肝功能比較 規(guī)則肝切除組術后6個月的ALB顯著高于非規(guī)則肝切除組，TBIL、 ALT和DBIL顯著低于非規(guī)則肝切除組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者術后肝功能比較(±s)

表3 兩組患者術后肝功能比較(±s)

組別規(guī)則肝切除組(n=60)非規(guī)則肝切除組(n=60)t值P值ALB(g/L) 35.22±4.78 32.09±4.52 3.6854 0.0002 TBIL(μmol/L) 20.15±4.37 25.93±3.90 7.6439 0.0000 ALT(IU/L) 83.24±23.05 69.46±24.18 3.1952 0.0009 DBIL(μmol/L) 9.28±2.06 13.25±3.17 8.1341 0.0000

2.3 兩組患者術后1年復發(fā)率和生存率比較 規(guī)則肝切除組術后1年復發(fā)率顯著低于非規(guī)則肝切除組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術后1年無瘤生存率和總生存率均高于非規(guī)則肝切除組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后1年復發(fā)率和生存率比較[例（%）]

3 討論

在肝癌的各種治療方案中，肝切除術以及肝移植術被認為是最有效的兩種手術方式。但在我國，由于肝源短缺以及經濟因素的限制，肝移植術的發(fā)展一直處于停滯狀態(tài)[4]。肝切除術屬于肝癌的首選根治性手段，隨著近年來外科手術技及影像學技術的進步，肝臟手術的安全性已經得到了很大程度的提升，圍手術期死亡率逐年降低，然而，肝臟切除術的遠期效果并不令人滿意[5]。國內研究結果顯示[6]，肝癌切除術后的5年復發(fā)率可達50%～70%，是肝癌術后患者死亡的主要原因。如何尋找肝癌手術治療的徹底性與最大程度的將肝功能保留的平衡點，是肝外科醫(yī)生需要重視的問題。因此，在肝癌手術中采用規(guī)則性肝切除還是不規(guī)則肝切除一直存在爭議。

規(guī)則性肝臟切除術又稱解剖性肝切除術，其手術強調預先結扎將病變側的入肝血流進行預先阻斷后，再按照外科解剖的半肝、肝葉以及肝段將肝組織進行切除[7]。非規(guī)則性肝切除則強調將有針對性的對腫瘤滋養(yǎng)血管進行結扎切斷，具有方法簡單，手術時間短等優(yōu)勢，但是對肝臟原有結構的破壞較大，術后患者肝功能的代償情況不佳。國外的一項研究針對肝段切除術的原則，對肝癌患者進行前瞻性研究，認為規(guī)則性肝段切除較非肝段切除可以有效的降低切緣腫瘤的殘余率，并將肝臟原有組織得以足夠的保留[8]。本研究結果顯示，規(guī)則肝切除組的切除腫瘤直徑、切除肝臟體積以及切除肝段數目顯著高于非規(guī)則肝切除組，但術中出血量、輸血量較非規(guī)則肝切除組明顯下降。國內的研究表明，手術失血量的多少與術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。規(guī)則性肝切除術通過對解剖學上的分葉、分段進行斷肝，基本上避開了血管較多的界面，需要離斷的血管較少，出血量較少，雖然手術摘除的肝臟面積明顯高于非規(guī)則性肝臟切除組，但是降低了手術復發(fā)的概率。

血清白蛋白是由肝臟合成的重要蛋白質成分，在維持血漿膠體滲透壓、運輸體內營養(yǎng)物質等方面有重要作用，可以用來評價肝臟合成蛋白質的基本功能，而總膽紅素、直接膽紅素和谷丙轉氨酶作為肝細胞損傷的重要指標，可以反映肝細胞的損傷程度[9]。本研究結果中，規(guī)則肝切除組術后半年的ALB顯著高于非規(guī)則肝切除組，TBIL、ALT和DBIL顯著低于非規(guī)則肝切除組，說明規(guī)則性肝切除較非規(guī)則性肝切除的對肝臟的解剖結構損傷小，術后肝功能恢復好，加上手術過程中未損傷大血管及膽管，減少了手術過程中的出血，保留了健側肝臟的完整血供，使得術后殘肝缺血壞死的發(fā)生率明顯降低[10]。本研究中規(guī)則肝切除組采用B超引導下對門靜脈和肝靜脈以及腫瘤組織所在的肝區(qū)及肝段進行追蹤，保證了切緣的確切與安全，因此，規(guī)則肝切除組術后1年復發(fā)率顯著低于非規(guī)則肝切除組，術后1年無瘤生存率和總生存率顯著高于非規(guī)則肝切除組。

綜上所述，規(guī)則性肝切除術與非規(guī)則性肝切除術相比較而言，可以對腫瘤所在的位置有更精確的掌握，并降低切緣癌遺留的風險。另外，肝規(guī)則切除術通過事先對肝臟大血管進行阻斷，減少了手術出血的風險，最大程度上保留了肝臟原有的結構。規(guī)則性肝切除雖然手術損傷較大，但切除腫瘤范圍大，術后肝功能恢復好，術后復發(fā)率低，值得臨床應用和推廣。

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[3]曾三平,曾志峰.原發(fā)性巨大肝癌的外科治療體會[J].實用臨床醫(yī)學,2013,14(11)：32-33,44.

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Comparison on intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after regular hepatectomy and irregular hepatectomy.

XIAO Jin,DENG Xiu-min,ZHONG Teng-meng.Department of General Surgery,Baise People's Hospital, Baise 533100,Guangxi,CHINA

Objective To compare the intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after regular hepatectomy and irregular hepatectomy.MethodsOne hundred and twenty patients with primary liver cancer undergoing hepatectomy in our department from 2007 to 2012 were selected,which were divided into regular hepatectomy group and irregular hepatectomy group,with 60 patients in each group.General surgery condition,the liver function after six months,the recurrence rate after one year and the survival rate were compared between the two groups.ResultsThe diameter of tumor removed,volume of liver removed,blood loss,blood transfusion,the number of hepatic resection in regular hepatectomy group were significantly higher than those in irregular hepatectomy group,P＜0.01.Six months after surgery,serum albumin(ALB)was significantly higher in regular hepatectomy group than irregular hepatectomy group,while TBIL,glutamic-pyruvic transaminase(ALT)and total bilirubin(DBIL)were significantly lower(P＜0.01).The 1-year recurrence rate in regular hepatectomy group was significantly lower than that in irregular hepatectomy group,while 1-year disease-free survival rate and 1-year overall survival rate in regular hepatectomy group were significantly higher(P＜0.05).ConclusionAlthough regular hepatectomy results in larger surgical injury,it has the advantages of larger range of resection,better postoperative recovery and lower recurrence rate,which is suitable for clinical applications.

Regular hepatectomy;Irregular hepatectomy;Primary liver cancer;Intrahepatic recurrence;Clinical efficacy

R735.7

A

1003—6350（2015）11—1592—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0570

2014-12-16)

百色市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（編號：百科計20111606）

肖 進。E-mail：517963480@qq.com