吉訓(xùn)琦，馮小偉，陳玉雯，黃曉燕，孫 嵩，陳澤福

(海南省人民醫(yī)院兒科，海南 ?？?570311)

兒童服食蟾蜍導(dǎo)致心臟毒性臨床救治體會(huì)

吉訓(xùn)琦，馮小偉，陳玉雯，黃曉燕，孫 嵩，陳澤福

(海南省人民醫(yī)院兒科，海南 海口 570311)

目的 探討兒童蟾蜍毒素導(dǎo)致心臟毒性臨床表現(xiàn)及其救治方法。方法回顧性分析4例服食蟾蜍中毒患兒的臨床診治資料，觀察入院時(shí)和住院后24 h、48 h、72 h患兒的心電圖(ECG)、心肌損傷生物學(xué)指標(biāo)的變化和主要救治手段。結(jié)果4例患兒均出現(xiàn)過(guò)緩型心律失常和心肌損害，經(jīng)過(guò)血液灌流(HP)結(jié)合藥物治療，3例患兒ECG和心肌損傷指標(biāo)在48 h內(nèi)恢復(fù)正常，最后痊愈出院，1例患兒由于服食蟾蜍量多、年齡幼小和病情危重，最終死亡。結(jié)論兒童蟾蜍中毒主要以心臟毒性為主，血液灌流結(jié)合藥物治療是救治蟾蜍中毒的有效措施。

兒童；蟾蜍中毒；心臟

蟾蜍是廣泛分布于我國(guó)的兩棲類動(dòng)物，其皮膚和腺體分泌物有較強(qiáng)的毒性作用，兒童由于辨識(shí)能力弱，誤食蟾蜍后常發(fā)生嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)?，F(xiàn)將我院兒科收治的4例兒童蟾蜍中毒后的臨床救治體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月本院兒科收治的蟾蜍中毒患兒4例，都有一起結(jié)伴在野外捕抓蟾蜍火烤后服食史。男性2例，女性2例，年齡1歲10個(gè)月至5歲11個(gè)月，平均49.5月。4例患兒共食用6只蟾蜍，每只體重100～150 g。

1.2 臨床表現(xiàn) 每例患兒食用1～2只蟾蜍，發(fā)病距食用蟾蜍1.5～2 h，出現(xiàn)嘔吐、腹痛、嗜睡、多汗、顏面蒼白、口渴和尿少等癥狀，4例患兒均有心律失常和心肌損害等主要表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)和住院24 h、48 h和72 h的生命體征情況，小兒危重評(píng)分(PICS)[1]，心電圖(ECG)，心肌損傷生物學(xué)指標(biāo)，如肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(Tn)、N-末端前腦鈉肽(NT-BNP)，以及住院時(shí)間和臨床轉(zhuǎn)歸(痊愈或死亡)。

1.4 治療方法 血液灌流(HP)、機(jī)械通氣結(jié)合藥物治療，主要包括抗心律失常、護(hù)心、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況 4例患兒發(fā)病至轉(zhuǎn)入我院時(shí)間約5 h，洗胃均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成?；純壕行穆墒С１憩F(xiàn)，為過(guò)緩型心律失常且心肌受累，最嚴(yán)重的一例出現(xiàn)Ⅲ°房-室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°A-VB)。入院時(shí)患兒的PICS評(píng)分為58～72分，平均66分；HP平均4.3 h；住院時(shí)間為2.5 h～5 d；3例痊愈，1例死亡，見表1。

表1 4例患兒入院時(shí)一般情況和轉(zhuǎn)歸

2.2 ECG及心肌損傷治療 4例患兒ECG均出現(xiàn)過(guò)緩型心律失常和心肌缺血表現(xiàn)，其中病例2和病例3出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，分別為竇性停搏和Ⅲ°A-VB。除了ECG有T波倒置和低平等心肌缺血改變外，所有患兒有心肌損害的血清標(biāo)志物檢測(cè)異常，CK-MB、TN、NT-BNP升高。所有患兒均接受血液灌流清除毒素、二丁環(huán)磷酸腺苷鈣、維生素C護(hù)心治療，補(bǔ)液、糾正酸中毒、補(bǔ)充電解質(zhì)等以維持內(nèi)環(huán)境恒定，對(duì)嘔吐不能進(jìn)食患兒進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，病例2和病例3主要以阿托品阻斷M受體、異丙腎上腺素興奮β受體治療心動(dòng)過(guò)緩，病例3還進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣處理，但由于該患兒年齡較小、服食蟾蜍多導(dǎo)致病情危重，以心臟傳導(dǎo)阻滯為主的多臟器功能衰竭未能改善，最終死亡，其余3例患兒均痊愈出院，經(jīng)過(guò)1個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)異常，見表2。

3 討論

蟾蜍在我國(guó)分布較廣，其皮膚和耳后腺分泌的物質(zhì)有藥物效應(yīng)，應(yīng)用在某些中成藥中[2]。蟾蜍中毒一部分是服用含有蟾蜍活性成分的中成藥制品引起，另一部分是直接服食蟾蜍而中毒，這兩類中毒偶見文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)發(fā)布的研究報(bào)告表明，非故意傷害是18歲以下青少年兒童健康和生命最大威脅。本文報(bào)道的是4名農(nóng)村兒童由于不能正確分辨可食用的青蛙和有毒的蟾蜍而導(dǎo)致的非故意中毒事件。

研究發(fā)現(xiàn)蟾蜍體內(nèi)含有多種活性成分，包括蟾毒配基、蟾蜍毒素、蟾毒色胺類等。蟾毒配基和蟾蜍毒素含有乙型強(qiáng)心甙元結(jié)構(gòu)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)它具有強(qiáng)心、降低動(dòng)作電位幅值、縮短有效不應(yīng)期、誘發(fā)心房蒲氏纖維延時(shí)后去極化和震蕩后電位等作用，ECG出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)，心率減慢，QRS波幅降低，可誘發(fā)心律失常[5]。本組患兒均出現(xiàn)過(guò)緩型心律失常和心肌損害的表現(xiàn)，與報(bào)道類似[6]，2例患兒出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，其中1例經(jīng)過(guò)阿托品和異丙腎上腺素治療后，主要是抑制心臟M受體和興奮β受體，使竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)增加、心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，24 h內(nèi)竇性停搏和交界性逸搏迅速好轉(zhuǎn)；另一例患兒致死性心律失常-Ⅲ°A-VB，序貫性出現(xiàn)心臟泵功能、肺功能和腎功能衰竭，雖經(jīng)藥物、血液灌流和機(jī)械通氣等治療，嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯未好轉(zhuǎn)，此時(shí)搶救最有效的手段是安裝起搏器。Guo等[7]報(bào)道放置起搏器成功搶救1例危及生命的蟾蜍中毒引起的Ⅲ°A-VB，而本例患兒由于患兒年齡較小、服食蟾蜍量較多且病情危重，未能放置起搏器，最終搶救未成功。其余2例患兒僅有竇性心動(dòng)過(guò)緩和心肌缺血表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)血液灌流、護(hù)心、吸氧及維持內(nèi)環(huán)境恒定處理，心律失?？裳杆倩謴?fù)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，Chen等[8]報(bào)道4例蟾蜍中毒的尸檢結(jié)果提示，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌、神經(jīng)和肝腎器官均有不同程度的損害，說(shuō)明蟾蜍毒素還可引起心肌損害。本文中所有患者均有ECG改變，除有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害外，CM-MB、Tn、NT-BNP均有不同程度升高，提示有急性心肌損傷，且升高程度與病情可能有關(guān)，但由于病例數(shù)較少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療24 h后心肌損傷指標(biāo)迅速下降，48 h后全部正常。

由于蟾蜍毒素是脂溶性化合物，已有研究表明活性炭洗胃和HP是治療生物毒素、化學(xué)藥物和重金屬中毒的有效方式[9-10]。筆者選擇血液灌流，選用活性炭灌流器，HP有效清除了蟾蜍毒素，有助心肌修復(fù)。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0266

2014-08-10)

吉訓(xùn)琦。E-mail：fengxwei@aliyun.com