云 強，江名芳，蘇 寧，張小軍，張瑞劍

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

高血壓腦出血117例外科治療效果分析

云 強1，江名芳2，蘇 寧1，張小軍1，張瑞劍1

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

目的 探討高血壓腦出血外科規(guī)范化及個性化治療方案的選擇。方法總結我科2011年1月至2013年12月期間收治的117例手術治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，對患者術前的意識評分、出血部位、血腫大小與術式選擇的關系進行統(tǒng)計分析，比較不同術式之間病死率及預后的差異。結果117例患者中采用開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術48例，采用小骨窗血腫清除術35例，采用立體定向血腫穿刺碎吸引流術23例，采用腦室外穿刺引流術11例。超早期手術(發(fā)病6 h以內(nèi))25例，早期手術(發(fā)病6～48 h)62例，延遲期手術(發(fā)病48 h以后)30例。術后隨訪6個月，四種術式術后1個月病死率差異均無統(tǒng)計學意義，在提高日常生活能力方面立體定向血腫穿刺碎吸引流術優(yōu)于其他三種術式。結論根據(jù)患者術前意識狀況，血腫大小及出血部位等因素選擇個性化的治療方案，有利于提高存活率、降低致殘率，并能改善患者術后生活質(zhì)量。

高血壓腦出血；外科治療；手術方式

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，具有較高的致死率和致殘率，給社會和家庭均帶來沉重的負擔，據(jù)統(tǒng)計自發(fā)性腦出血占全部腦卒中的15%～20%[1]。長期高血壓可以導致腦大動脈粥樣硬化，腦小動脈動脈壁變性壞死及微小動脈瘤的形成，在血壓劇烈波動的情況下，極易造成病變小血管的破裂出血。目前認為及時的進行血腫清除術是有意義的，因為手術可以直接減輕血腫的占位效應，減輕顱內(nèi)壓，還可以減輕由于大量凝血酶及蛋白分解產(chǎn)物造成的神經(jīng)性水腫，同時可以防止血腫的進一步擴大，阻斷繼發(fā)的一系列病理生理過程[2]。一直以來，高血壓腦出血的外科手術治療一直存在爭議，有多個隨機對照的研究比較內(nèi)科保守治療與外科手術治療的優(yōu)劣，結論不一[3]。目前越來越多的研究已經(jīng)顯示有選擇的外科治療可以降低患者的病死率，提高患者的生活能力和生活質(zhì)量，總體上可以改善預后。因此嚴格掌握手術適應證，合理選擇手術方式及手術時機對于外科治療的效果及患者的預后尤為重要。

本文中筆者對我科2011年1月至2013年12月期間收治的117例手術治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，比較不同術式之間病死率及預后的差異，為臨床選擇手術適應證、提高手術效果、減少術后并發(fā)癥、降低病死率等方面提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 117例患者中男性75例，女性42例，其中采用開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術48例，小骨窗開顱血腫清除術35例，立體定向血腫穿刺碎吸引流術23例，腦室外穿刺引流術11例。超早期手術25例，早期手術62例，延遲期手術30例。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)117例患者均符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標準，有明確的高血壓病史或入院時血壓明顯升高；(2)CT掃描證實急性腦出血，幕上出血量30～90 ml，幕下(小腦)出血量15～30 ml；(3)術前5分≤GCS評分≤12分，術前無腦疝、有早期腦疝發(fā)生或CT顯示中線移位＜1.5 cm，術后24 h內(nèi)沒有死亡的患者。

1.2.2 排除標準 (1)腦腫瘤導致的瘤卒中，外傷引起的腦出血；(2)單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血，行CTA或DSA證實有顱內(nèi)動脈瘤或腦動靜脈畸形導致的出血；(3)患者術前正在接受抗凝治療，血友病患者及血小板功能異?；颊撸?4)入院時深度昏迷，雙側瞳孔散大，生命體征不平穩(wěn)者。

1.3 手術方法

1.3.1 開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術 開顱血腫清除術是最傳統(tǒng)的外科治療高血壓腦出血的手術方法。優(yōu)點是血腫清除徹底，手術視野清晰止血可靠，并且可以根據(jù)病情決定是否去骨瓣減壓，對于減輕顱內(nèi)壓有很大的作用，適用于出血量較大或腦水腫嚴重、無腦疝或已經(jīng)有腦疝發(fā)生的患者。缺點是手術損傷較大，手術時間長，正常腦組織受到的牽拉較多，近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術的不斷發(fā)展，以及外側裂入路的應用，已經(jīng)很大程度上減輕了上述的副作用。

1.3.2 小骨窗血腫清除術 小骨窗血腫清除術是根據(jù)頭顱CT或MRI定位，選擇距離血腫最近的部位，經(jīng)皮層的非功能區(qū)，在直視或顯微鏡下清除血腫。這樣縮短了手術時間，減輕腦組織的牽拉與損傷，而且止血亦比較可靠；但是骨窗較小，減壓效果不大，且對于腦深部的血腫清除及止血均較困難。

1.3.3 立體定向血腫穿刺碎吸引流術 運用立體定向結合頭顱CT，準確穿刺進入血腫中心，不僅可以單純抽吸血腫，還可以向血腫腔內(nèi)注入溶栓藥物(尿激酶等)，大大提高了術后的引流效果，而且手術操作簡單，損傷小，基層醫(yī)院容易開展。

1.3.4 腦室外穿刺引流術 根據(jù)CT顯示的腦室出血情況，可以選擇一側或雙側額角穿刺引流，術后可以向腦室內(nèi)注入尿激酶沖洗。

1.4 療效評定指標 (1)術后1個月的病死率；(2)術后6個月預后評估：根據(jù)日常生活能力量表(Activity of daily living scale，ADL)進行分級評定，Ⅰ級：完全回復日常生活；Ⅱ級：部分回復日常生活或可以獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需他人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級：臥床不起，但意識清醒；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對不同手術組術后1個月的病死率及術后6個月的生活能力進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般資料比較 入組患者均有高血壓病史，病史1～15年，平均4.7年，四組患者的臨床資料比較見表1。

2.2 四組患者術后1個月隨訪結果 開顱去骨瓣組死亡11例，病死率為22.92%；小骨窗組死亡6例，病死率為17.14%；立體定向組死亡3例，病死率為13.04%；腦室引流組死亡2例，病死率為18.18%。采用χ2檢驗的方法對四組患者術后1個月的病死率進行統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.63＞0.05)。

表1 四組患者一般資料比較

2.3 四組患者術后6個月患者生活自理能力比較 術后6個月隨訪并進行ADL評分，ADLⅠ～Ⅲ級為預后良好，入組患者中有54例達到良好的標準，總體預后良好率為46.15%，四組預后良好率進行統(tǒng)計分析顯示組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.375，P= 0.004 3)，見表2。

表2 四組患者術后6個月生活自理能力比較[例（%）]

3 討 論

高血壓腦出血可以直接造成腦組織的破壞，占位效應產(chǎn)生的高顱壓、繼發(fā)的腦水腫及一系列的病理損傷，導致腦損害不斷加重，甚至危及生命。尤其是出血量較大的情況下內(nèi)科保守治療難以奏效，因而外科手術是搶救患者生命，提高生存率及改善患者生活質(zhì)量的有效途徑?；颊咝g前的臨床表現(xiàn)千差萬別，如果手術時機、手術適應證及手術方法選擇的不合理，都可能導致手術效果不佳，患者預后不理想。因而綜合患者術前的GCS評分、出血部位、出血量以及年齡性別基礎疾病等多種因素，選擇適當?shù)膫€性化治療方案顯得尤為重要。

3.1 目前比較公認的手術適應證 ①出血部位：靠近皮層的表淺部位中等量以上的出血優(yōu)先考慮手術治療，出血部位較深，如基底節(jié)、丘腦等部位手術效果不理想；②出血量：大腦半球出血量＞30 ml，小腦出血＞10 ml考慮手術治療；③意識情況：患者病后迅速進入深昏迷及腦疝狀態(tài)，尤其是雙側瞳孔散大固定，多不考慮手術治療，如患者意識障礙輕至中度，且緩慢進展，應考慮積極手術治療；④其他因素：年齡一般不作為手術考慮的因素，但血壓情況及心腎功能及出血傾向均應作為手術的衡量因素[4]。

3.2 手術時機 腦出血后會出現(xiàn)占位效應及腦水腫，會繼發(fā)一系列病理生理改變。因此手術時機的選擇與患者的預后密切相關[5]。①超早期(0～6 h)：許多學者認為超早期手術可以及時清除血腫，減輕腦水腫和高顱壓，減輕血腫帶來的有害成分，如凝血酶、纖溶酶等造成繼發(fā)腦損傷，對于搶救生命，減少致殘有積極意義[6]；但是另一些學者認為超早期手術增加了再出血的風險，1個月的病死率及6個月的預后良好率與其他時間手術比較差異無統(tǒng)計學意義[7]。本組患者中有25例在超早期進行手術，有2例(8%)發(fā)生了再出血，低于一些文獻報道的比例。②早期(6～48 h)：早期手術可減少再出血的風險，利于控制血壓、完善術前檢查與準備、降低手術風險，早期清除血腫，可以起到減輕水腫、降低顱內(nèi)壓及搶救生命的作用；一些學者的研究結果顯示，早期和超早期手術的效果無明顯差異，而早期的手術風險大大降低[8]。本試驗中62例為早期手術，3例(4.8%)發(fā)生再出血。③延遲期(48 h以后)：有些患者早期臨床癥狀輕微，病情變化發(fā)生在24 h后，還有一些患者病情重，生命體征不平穩(wěn)，難以耐受手術和麻醉，以及其他一些來自患者家屬、醫(yī)療條件等限制，只能選擇延遲期手術，由于腦水腫及繼發(fā)腦損傷已比較明顯，甚至有些已經(jīng)為不可逆損傷，但對于挽救患者生命仍有非常積極的意義[9]。因此，本實驗的結論是，高血壓腦出血有手術指征的患者，應在超早期及早期行手術治療，可以降低病死率，改善預后，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 手術方式 合適的手術方式，決定治療效果，影響預后。根據(jù)出血部位、出血量、術前GCS評分、全身狀態(tài)及基礎疾病等因素，合理選擇手術方式。①開顱血腫清除及去骨瓣減壓術：該術式是治療高血壓腦出血最經(jīng)典的手術方法[10]，具有止血可靠、減壓完全的優(yōu)點，近年推廣的側裂入路能夠減輕損傷，降低術后并發(fā)癥。長期以來，我科將GCS評分小于8分、出血量大于60 ml、出血部位較表淺靠近皮層或深部腦出血量大伴有早期腦疝征象及有手術指征的小腦出血患者選用此術式。本組患者中，48例采用此術式，術后1個月死亡11例(22.92%)，術后6個月ADLⅠ～Ⅲ級(預后良好)19例(39.58%)。②小骨窗血腫清除術：是開顱血腫清除術的改良術式，顯微鏡下止血可靠，血腫清除效果滿意，手術時間短創(chuàng)傷小，術后不需顱骨修補[11]。我科一直將其用于術前GCS大于8分、高顱壓征象不明顯、出血量中等的患者。本試驗中35例采用此術式，術后1個月死亡6例(17.14%)，術后6個月ADLⅠ～Ⅲ級(預后良好)15例(42.86%)。③立體定向血腫穿刺碎吸引流術：該術式損傷小，局麻下可以進行，操作簡單，術后留置引流管并注入尿激酶，利于顱內(nèi)血腫的引流和緩解高顱壓[12]，適用于那些出血量不大，腦水腫不重的患者。本實驗中23例采用此術式，術后1個月死亡3例(13.04%)，術后6個月ADLⅠ～Ⅲ級(預后良好)16例(69.57%)。④腦室引流術：該術式可以在局麻下操作，可以引流血液及腦脊液，緩解血腫壓迫及梗阻性腦積水，適用于腦室出血或腦出血破入腦室導致梗阻性腦積水的患者。本試驗中11例采用此術式，術后1個月死亡2例(18.18%)，術后6個月ADLⅠ～Ⅲ級(預后良好)4例(36.36%)。

本試驗中開顱血腫清除及去骨瓣組的1個月病死率最高，6個月預后良好率較低，主要與該組患者出血量大、病情危重、術后并發(fā)癥高有直接關系。相比之下立體定向組的預后良好率最高，與該組患者出血量不大、術前狀態(tài)較好、微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小并發(fā)癥少有關。而腦室引流組6個月預后良好率最低，我們考慮在本試驗中，腦室引流組患者均為腦出血破入腦室出現(xiàn)梗阻性腦積水征象者，術前病情危重，有的患者一般狀況較差，不能耐受開顱手術，腦室引流只是一個搶救生命的姑息手術，因而預后良好率很低。

總之，高血壓腦出血患者需要合理規(guī)范及個性化的治療，準確的術前評估與術前準備，選擇合理術式及高質(zhì)量的術后監(jiān)護與管理，對于降低患者的病死率及改善預后可以發(fā)揮積極的作用。

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R544.1

B

1003—6350（2015）05—0713—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0256

2014-07-29)

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學科技百萬工程項目(編號：YKD2013KJBW016)；內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學基金項目(編號：2014MS0874)；內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計委科研立項（編號：201303005）

江名芳。E-mail：mingfang-j@163.com