朱 琳，符國珍

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院肝膽外科，海南 海口 570208)

誤診為胰腺癌的胰頭旁淋巴結(jié)結(jié)核一例

朱 琳，符國珍

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院肝膽外科，海南 海口 570208)

胰腺癌；淋巴結(jié)結(jié)核；胰頭癌

位于胰頭部的淋巴結(jié)結(jié)核不多見，尤其是壓迫膽總管伴有梗阻性黃疸的患者，根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為胰頭癌?，F(xiàn)報道誤診為胰腺癌的胰頭旁淋巴結(jié)結(jié)核1例。

1 病例簡介

患者男，21歲，因“腹脹伴尿黃1個月”于2013年12月12日入我院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴有惡心、納差，尿色為濃茶樣，無腹痛，無嘔吐，無厭油，無明顯乏力，無肝區(qū)不適，無皮膚鞏膜黃染，無下肢浮腫，20 d前開始出現(xiàn)眼黃、皮膚黃染，皮膚未見出血點，無牙齦出血，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無盜汗，無胸痛、胸悶，無腹痛，無解黑便。遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬“急性黃疸型肝炎”收住院，予以“多烯磷脂酰膽堿、硫普羅寧”護肝處理，經(jīng)治療后上述癥狀改善不明顯，并出現(xiàn)皮膚瘙癢，為進一步治療就診于我院感染科。既往史：否認“乙肝”、“結(jié)核”等傳染病史。查體：體溫正常，皮膚鞏膜中度黃染，可見蜘蛛痣，無肝掌，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。輔助檢查：腎功能、出凝血、電解質(zhì)、乙肝兩對半、傳染病三項、巨細胞病毒DNA定量、腫瘤標(biāo)志物十二項未見異常。肝功能：肝紅素(TB) 63.98μmol/L，直接膽紅素(DB)35.27μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)459 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)230 U/L。胸部CT平掃示：左肺上葉尖后段見條索及結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮左肺上葉尖后段繼發(fā)性結(jié)核。上腹部CT平掃+增強(圖1)示：胰頭增大，呈約4.5 cm×4.0 cm低密度區(qū)，注入對比劑后胰頭區(qū)病變呈不均勻輕中度強化。考慮胰頭癌可能性大。腹部彩超示：胰頭區(qū)低回聲團塊,約27 mm×26 mm，邊界欠清，與胰頭緊貼(性質(zhì)待定)，膽囊膽汁淤積并膽囊壁增厚、毛糙。膽總管增寬，肝內(nèi)膽管擴張。臨床初步診斷為：(1)梗阻性黃疸：胰頭癌？(2)陳舊性肺結(jié)核。因患者有梗阻性黃疸表現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)胰頭區(qū)占位，為明確占位性質(zhì)進一步治療于2013年12月16日轉(zhuǎn)入我院肝膽外科，并于2013年12月21日行剖腹探查術(shù)：肝門部、腸系膜根部淋巴結(jié)切除+快速病檢，膽囊切除，膽總管切開探查、膽道鏡探查、T管引流術(shù)。術(shù)中見膽囊增大，呈淡紅色，約12 cm×4.5 cm×3.5 cm大小，壁增厚，水腫，與大網(wǎng)膜無粘連，肝大小尚正常，質(zhì)地軟。膽總管擴張，外徑約1.4 cm，肝十二指腸韌帶增粗質(zhì)韌，近胰頭處有多個腫大淋巴結(jié)融合成團塊，大小約5.0 cm×4.6 cm× 4.0 cm，膽總管下段被胰頭前腫大淋巴結(jié)壓迫變窄，腫大的淋巴結(jié)內(nèi)有黃白色壞死組織，腸系膜根部淋巴結(jié)腫大。用膽道鏡檢查膽總管及左右膽管無結(jié)石及腫瘤，十二指腸乳頭無明顯水腫。術(shù)中將胰頭旁淋巴結(jié)及壞死組織送做病理檢查，回報結(jié)果為(圖2)：HE染色，4×10倍鏡下可見類上皮細胞、郎罕巨細胞及干酪樣壞死，周圍見淋巴細胞。證實為胰頭旁淋巴結(jié)結(jié)核?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，查體：腹軟，切口敷料干凈，切口無紅腫滲液，腸鳴音正常。請感染科會診醫(yī)生看過患者后建議：診斷為壺腹部結(jié)核，予以抗癆治療(0.9%NS 100 ml+異煙肼針0.3 g，靜滴，Qd；鏈霉素針0.75 g，肌注，Qd；利福平膠囊0.6 g，口服，2次/周；乙胺丁醇片0.75 g，口服，Qd)至患者于2014年1月5日要求出院，囑患者出院后繼續(xù)去感染科就診抗癆治療。

圖1 上腹部CT平掃+增強示：胰頭增大，呈范圍約4.5 cm×4.0 cm低密度區(qū)，注入對比劑后胰頭區(qū)病變呈不均勻輕中度強化

圖2 病理切片檢查示：HE染色，4×10倍鏡下可見類上皮細胞、郎罕巨細胞及干酪樣壞死，周圍見淋巴細胞

2 討論

結(jié)核病的主要侵犯部位是肺臟，腹部淋巴結(jié)結(jié)核少見，尤其是位于胰頭部的淋巴結(jié)結(jié)核不多見，且易誤診為胰頭癌，尤其有梗阻性黃疸的患者。本例患者的主要臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸，通過影像學(xué)檢查考慮為胰頭腫塊壓迫膽總管而至梗阻性黃疸的可能性大。腹腔和腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核通常影像學(xué)檢查常能提供有價值的信息，有文獻報道胰十二指腸淋巴結(jié)位于胰頭和十二指腸之間，沿胰十二指腸上、下動脈排列，分為前、后兩群。結(jié)核性淋巴結(jié)炎時，中心為干酪樣壞死物質(zhì)。CT平掃時中心干酪壞死物質(zhì)與周圍淋巴組織，常無密度差，但增強掃描時，直徑大于10 mm的淋巴結(jié)常呈周邊強化，而中心不強化是由于干酪壞死物質(zhì)缺乏血供所致。多個周邊強化的淋巴結(jié)易粘連、融合成多房樣征象。由于結(jié)核性淋巴結(jié)增大具有自限性，其直徑常小于4 cm。另有文獻[1]報道認為淋巴結(jié)核表現(xiàn)主要為平掃病灶密度相對低于其他性質(zhì)病變(10～23 Hu)，增強后與術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的中央干酪樣壞死對應(yīng)[2]。而本例胰頭增大，呈范圍約4.5 cm×4.0 cm低密度區(qū)，直徑大于4 cm，注入對比劑后胰頭區(qū)病變呈不均勻輕中度強化，而不是呈周邊均勻的環(huán)狀強化帶。與腹腔和腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核的表現(xiàn)并不相符。故即使患者有陳舊性肺結(jié)核，但由于無低熱盜汗等結(jié)核病常見癥狀，術(shù)前也并未考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能性。此外，胰腺癌好發(fā)于40歲以上患者，并且預(yù)后極差。本例患者為21歲的青年男性，年齡較小，故需對其胰腺癌的診斷更需謹慎，診斷不能確立者需行剖腹探查術(shù)做病理檢查。且本例患者已有梗阻性黃疸的表現(xiàn)，需行手術(shù)解除梗阻，以免誤診漏診給患者帶來身體及心理傷害。

[1]楊志剛,楊開清,閔 鵬,等.胰周區(qū)域淋巴結(jié)CT表現(xiàn)及其解剖、病理基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2002,8(4):223-227.

[2]張 偉,王為民,朱大喬.孤立性肝門淋巴結(jié)結(jié)核一例[J].中華普通外科雜志,2004,19(8):498.

R735.9

D

1003—6350（2015）14—2169—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0784

2014-12-21)

符國珍。E-mail：jci13158982896@163.com