江麗仙，鐘柳英，黃麗娟，李愛華，郭葦航

(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院手術(shù)室1、婦產(chǎn)科2，廣東 廣州 510150)

胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)治療雙胎輸血綜合征的護理配合

江麗仙1，鐘柳英2，黃麗娟2，李愛華1，郭葦航1

(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院手術(shù)室1、婦產(chǎn)科2，廣東 廣州 510150)

目的 探討胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)治療雙胎輸血綜合征的有效護理配合。方法6例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎輸血綜合征的孕婦，通過術(shù)前充足的準備，在B超引導下應用胎兒鏡插入羊膜腔，選用30～60 W二級管激光器的激光光纖探針在距離血管吻合支約1 cm進行燒灼至呈“蒼白”征象及放出受血兒羊水。結(jié)果本組6例孕婦在周密的手術(shù)方案和良好的護理配合下各項工作順利進行，各項生命體征平穩(wěn)，穿刺過程均未觸及胎盤、無羊水外溢和無出血，且縮短手術(shù)時間又達到預期效果，手術(shù)順利完成。結(jié)論胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征是目前胎兒宮內(nèi)外科治療最為有效和最具有發(fā)展前景的方式，充分的術(shù)前準備及熟練的手術(shù)和護理配合是保證胎兒鏡手術(shù)順利進行的重要前提，大大增加雙胎胎兒的成活率。

雙胎輸血綜合征；胎兒鏡；激光凝固；護理

復雜性單絨毛膜雙胎(Monochorionic twins，MCT)主要包括雙胎輸血綜合征(Twin twin transfusion，TTTs)、雙胎反向動脈灌注序列征(Twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)及選擇性生長受限(Selective intrauterine growth restriction，sIUGR)。MCT的兩胎胎盤份額之間存在吻合血管，疾病的病因或病情進展與胎盤的吻合血管密切相關(guān)，胎兒鏡下阻斷兩胎之間的血流是宮內(nèi)治療的主要手段[1]。胎兒鏡下激光凝固雙胎之間的血管吻合(Laser photocoagulation of communication vessels，LPCV)是治療Ⅱ～Ⅳ級TTTS的首選方法[2-3]。2012年11月至2014年2月我院開展6例胎兒鏡手術(shù)，現(xiàn)將胎兒鏡手術(shù)的護理配合總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例TTTS的一般情況見表1。

表1 6例TTTS的一般情況

1.2 手術(shù)方法 孕婦取平臥位，手術(shù)采用局部麻醉或者局部麻醉+基礎(chǔ)麻醉，在B超定位下將穿刺套管針插入羊膜腔后拔出針芯，從套管引入胎兒鏡，抽取30 ml羊水行染色體核型分析。胎兒鏡可見胎盤表面有血管吻合，將600μm的激光器光纖通過套管引入羊膜腔，選用30～60 W二級管激光器的激光光纖探針在距離血管吻合支約1 cm進行燒灼至呈“蒼白”征象，再次檢查胎盤表面所有血管吻合支均已凝固，血管無出血。術(shù)中不時應用B超監(jiān)測胎兒的心跳，退出胎兒鏡，放出受血胎的羊水，B超監(jiān)測兩胎兒的心率，受血胎的羊水達到正常，術(shù)中出血1～5 ml，術(shù)畢拔出穿刺套管針，縫合穿刺孔，消毒并無菌紗布覆蓋切口，將孕婦送返病房。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理工作 術(shù)前與孕婦及家屬交談，了解其心理上的不安因素，對其耐心逐一講解。同時告知雙胎輸血綜合征患兒有一般雙胎兒的臨床共性，常見并發(fā)癥是早產(chǎn)兒、足月小樣兒、高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血、硬腫癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、消化道出血、窒息、低血糖癥和肺炎等。據(jù)資料報道雙胎輸血綜合征患兒中受血兒出現(xiàn)并發(fā)癥較供血兒多且嚴重。發(fā)生雙胎輸血綜合征時，供血兒由于自身供血嚴重不足，易造成心、腦損傷[4]。未經(jīng)處理的TTTs的預后不佳，TTTs出現(xiàn)愈早，預后愈差。較早出現(xiàn)者，如不治療，圍產(chǎn)兒死亡率幾乎是100%?？偟膩碚f，在孕28周前診斷并進行處理，其圍產(chǎn)兒死亡率仍在20%～45%，明顯高于雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。目前選擇此手術(shù)方式是最佳的，使其能夠積極配合，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。手術(shù)過程中，因為采用局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，所以術(shù)中隨時與患者交流，了解其不適因素，進行適當安慰和有效溝通，同時告知手術(shù)進展與胎兒情況，消除孕婦的思想顧慮，穩(wěn)定孕婦的情緒。

1.3.2 術(shù)中護理工作

1.3.2.1 做好保溫措施 因孕婦術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，加上緊張，孕婦會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心慌，可能會引起子宮收縮，手術(shù)間溫度控制在22℃～26℃，濕度在40%～60%，充分暴露腹部，減少不必要的暴露，加強孕婦的保暖，使用加溫的液體輸注，加溫的碘伏消毒液消毒皮膚，準備暖風機和電熱毯，使其感覺舒適。

1.3.2.2 術(shù)中護理配合 (1)合理擺放各種設(shè)備，術(shù)前檢查其性能：胎兒鏡、B超機、激光器，連接好以上儀器設(shè)備，利于術(shù)者使用和觀察。隨時觀察各種導線是否打折，精密儀器的使用和保護。(2)手術(shù)開始前30 min，確?？咕厥褂?，預防術(shù)后宮腔感染。(3)術(shù)中不定時使用B超機、激光器，根據(jù)手術(shù)要求，及時提供及調(diào)節(jié)手術(shù)間光線。(4)嚴密觀察病情，根據(jù)孕婦血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，及時與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生溝通，確保手術(shù)順利完成。(5)使用量杯準確記錄放出羊水量，及時報告醫(yī)生，放出羊水量不超過2 000 ml。(6)胎兒鏡手術(shù)可致胎盤損傷、羊水漏出、損傷胎兒及羊膜腔感染等并發(fā)癥。Hernadndez等[5]研究結(jié)果表明，出血是胎兒鏡激光凝固胎盤吻合血管(FLOC)最常見的并發(fā)癥(12/35，34%)。出現(xiàn)并發(fā)癥容易引起流產(chǎn)，術(shù)中動作輕柔，熟練，應嚴格執(zhí)行無菌操作，注意抗炎、抑制子宮收縮，嚴密監(jiān)測宮內(nèi)胎兒心率和胎盤功能。

2 結(jié)果

本組6例孕婦在周密的手術(shù)方案和良好的護理配合下，積極配合各項工作，各項生命體征平穩(wěn)，穿刺點均未觸及胎盤，均無羊水外溢且無出血，手術(shù)順利完成。充分做好各方面的準備，即縮短手術(shù)時間又達到預期效果，見圖1和圖2。

圖1 羊膜腔穿刺前B超

圖2 穿刺針進入羊膜腔B超

3 討論

胎兒鏡手術(shù)是我國近幾年來新開展的手術(shù)，這類手術(shù)能大大增加雙胎胎兒的成活率，胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征是目前胎兒宮內(nèi)外科治療最為有效和最具有發(fā)展前景的方式，充分的術(shù)前準備及熟練的手術(shù)護理配合是保證胎兒鏡手術(shù)順利進行的重要前提。

3.1 良好的心理護理 通過適當?shù)男睦碜o理及有效的溝通，幫助孕婦建立信心，積極配合手術(shù)，緩解孕婦對手術(shù)的緊張和恐懼心理。術(shù)中良好的體位護理及密切的病情觀察，保證其安全舒適地渡過圍術(shù)期。

3.2 周密的術(shù)前準備和過硬技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵 手術(shù)者不但具有豐富的專業(yè)胎兒醫(yī)學知識，同時掌握熟練的婦科腔鏡手術(shù)操作技能和精湛的超聲檢查操作技能、圖像識別能力以及麻醉醫(yī)生的麻醉能力。要求手術(shù)室護士具備高度的責任心和熟練的專業(yè)技術(shù)，做好充分的術(shù)前準備及應急預案，巡回護士應密切觀察病情變化，保證輸液通暢，根據(jù)手術(shù)需要主動配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉師，發(fā)生異常采取相應措施。洗手護士迅速準確地傳遞器械，熟練配合手術(shù)進行，盡量縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)順利完成。

3.3 麻醉關(guān)鍵點 在保證孕婦安全的前提下抑制子宮收縮，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證子宮胎盤循環(huán)灌注良好，防止胎盤剝離。胎兒方面，通過胎盤建立有效的胎兒麻醉，必要時應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，確保術(shù)中胎兒制動，對胎兒進行嚴密的監(jiān)測，保證胎兒安全。

雖然隨著胎兒鏡技術(shù)的改進，與之相關(guān)的流產(chǎn)率從10%降至3%[6]，但仍應嚴格掌握其適應證。雙胎輸血綜合征(Twin·twin transfusion syndrome，TTTF)是單卵單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠的一種嚴重并發(fā)癥[7]。TTTF在雙胎中的發(fā)生率為5%～26%，并非罕見，且有較高的圍生兒病死率[8]。因此，早期的產(chǎn)前診斷和處理有著極其重要的意義，做好充分的術(shù)前準備和應急預案，保證母嬰安全及提高手術(shù)的成功率，是醫(yī)護工作者和患者及家屬的共同愿望和目標。

[1]Peeters SH,Akkermans J,Westra M,et al,Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology:SILICONE study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(4):439-446.

[2]Van Mieghem T,Sandaite I,Michielsen K,et al.Fetal cerebral blood flow velocities in congenital diaphragmatic hernia[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36:452-457.

[3]Chalouhi GE,Essaoui M,Stirnemann J,et al.Laser therapy for twim-to-twim transfusion syndrome(TTTS)[J].Prenat Diagn, 2011,31(7):637-646.

[4]Baschat AA,Barber J,Pedersen N,et al,Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(3):234.

[5]Hernadndez-Andrade E,Guzman-Huerta M,Benavides-Serralde JA,et al.Laserablation of the placental vascular anastomoses for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome[J].Rev Invest Clin,2011,63(1):46-52.

[6]金 凱.淺談產(chǎn)前診斷方法[J].中外健康文摘,2012,7(2):16-17.

[7]Ishii K,Taguchi T,Yamamoto R,et al.Laser therapy for twin-twin transfusion syndrome in the absence of fetoscopically visible placental vascular anastomoses[J].Fetal Diagn Ther,2013,34(3): 192-194.

[8]Tchirikov M,Oshovskyy V,Steetskamp J,et al,Neonatal outcome using ultrathin fetoscope for laser coagulation in twin-to-twin-transfusion syndrome[J].J Perinat Med,2011,39(6):725-730.

R473.71

B

1003—6350（2015）14—2173—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0786

2014-11-28)

鐘柳英。E-mail：936587177@qq.com