陳祥建，朱 華，阮小蛟，史壹雄，蔡華杰，蔣飛照

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

在外科臨床教學(xué)中PBL的實(shí)踐與思考

陳祥建，朱 華，阮小蛟，史壹雄，蔡華杰，蔣飛照

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

PBL教學(xué)模式可以有效提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高課堂教學(xué)的效果;對PBL教學(xué)模式的反思，是根據(jù)教學(xué)實(shí)踐的實(shí)際情況，進(jìn)行有針對性的問題調(diào)整和教學(xué)再實(shí)施，最大程度發(fā)揮PBL教學(xué)的優(yōu)勢。PBL教學(xué)并進(jìn)行反思，目前已取得了明顯的效果，如何不斷完善有待于進(jìn)一步理論探索和教學(xué)實(shí)踐。

PBL教學(xué);反思;外科;臨床教學(xué)

PBL(Problem-Based Learning)是一種新的教學(xué)模式，它通過讓學(xué)生自己去分析問題、掌握解決該問題所需的知識(shí)、一步一步地解決問題，變被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)探索，從而提高教學(xué)的有效性。PBL教學(xué)的過程是老師將實(shí)際的臨床問題作為教學(xué)的切入點(diǎn)，采用提問的方式，激發(fā)學(xué)生去主動(dòng)思考、探索，最終解決問題。有學(xué)者指出，接受過PBL的學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)相比，其自主學(xué)習(xí)能力的得到很大提升，從而知識(shí)面要廣很多，實(shí)際操作能力也要強(qiáng)很多［1］。

一、我院外科臨床PBL教學(xué)的實(shí)施情況

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科自2013年開始對外科臨床教學(xué)進(jìn)行PBL教學(xué)模式的嘗試，并在2014年1月開始在PBL教學(xué)模式中進(jìn)行反思，截止目前實(shí)施效果顯著。

(一)課前準(zhǔn)備。

1.教學(xué)內(nèi)容的分解與問題化。(1)教學(xué)大綱對教學(xué)點(diǎn)的要求比較籠統(tǒng)，沒有標(biāo)明各知識(shí)點(diǎn)的具體要求、實(shí)施目的和前后內(nèi)容的內(nèi)在聯(lián)系。帶教老師需要根據(jù)教學(xué)大綱，將各知識(shí)點(diǎn)形成問題，編制PBL教學(xué)的問題體系。(2)每一學(xué)期實(shí)施PBL教學(xué)前，我院外科副高職稱及以上教學(xué)實(shí)施人員對教學(xué)大綱進(jìn)行集中討論，將每一個(gè)教學(xué)要點(diǎn)進(jìn)行分解和問題化，以此設(shè)計(jì)PBL教學(xué)實(shí)施方案。有學(xué)者指出，除必須掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)涉及醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德、醫(yī)患關(guān)系等社會(huì)和人文科學(xué)方面的知識(shí)［2］。這些問題，我科在教學(xué)實(shí)踐中，其對應(yīng)的提問方法也是具有較大差別的。有的是陳述引體，適合這一類的提問方式，主要針對一些概念性的知識(shí)要點(diǎn)，比如“什么是休克?”“休克的病因是什么?”。有的則采用直接提問的方式，比如“休克與暈厥的區(qū)別在哪里?”“輸血為什么是抗休克的重點(diǎn)?”。有的則需要采用追問的提問方式，比如“休克病人需要接受哪些必要的檢查和化驗(yàn)?”“這些檢查和化驗(yàn)的先后次序是什么?”“為什么要這樣安排?”“在病情緊急的情況下，哪些檢查是第一位?”。

2.評價(jià)指標(biāo)的確定。(1)評價(jià)方法:①醫(yī)學(xué)獨(dú)立學(xué)習(xí)練習(xí)，即從整個(gè)PBL過程來考察學(xué)生的知識(shí)與能力。有人證實(shí)此方法具有較高的可信度和效度［3］。②MEQ(modified essay question)。通過一個(gè)病例的問題，讓學(xué)生單獨(dú)提出源自證據(jù)的決策，然后把它和專家提出的意見進(jìn)行對照比較，從而考察學(xué)生的知識(shí)掌握和獨(dú)立學(xué)習(xí)能力情況［4］。③三步法。它主要評估學(xué)生解決問題的能力、所學(xué)的知識(shí)以及綜合運(yùn)用這些知識(shí)的能力。第一步，給學(xué)生一個(gè)病例或問題，由學(xué)生口頭表達(dá)從中得到的信息，并指出問題關(guān)鍵。第二步，學(xué)生獨(dú)立應(yīng)用獲得的資源對這些問題進(jìn)行查證，然后形成對該病例新的認(rèn)識(shí)和評價(jià)。第三步，提出源自證據(jù)的決策。從以上過程考察一個(gè)學(xué)生的知識(shí)和能力，對該學(xué)生的表現(xiàn)給予合理的表揚(yáng)和批評［5］。(2)評價(jià)指標(biāo):①考試成績、臨床診斷、操作技能打分。②以學(xué)生課堂活躍度、課堂氣氛、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、綜合素質(zhì)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣為主要調(diào)查內(nèi)容的問卷調(diào)查。

(二)PBL教學(xué)實(shí)施。

1.學(xué)生分組。將學(xué)生分為傳統(tǒng)教學(xué)組、PBL教學(xué)組和PBL反思組三個(gè)大組，其中每個(gè)大組又分為三個(gè)小組，每個(gè)小組約4-5人。作為參照組的傳統(tǒng)教學(xué)組采用直接授課的方式;PBL教學(xué)組和PBL反思組的教學(xué)方式類似，教師將事先設(shè)置好的部分問題提交給學(xué)生，要求每位學(xué)生在課后根據(jù)問題進(jìn)行準(zhǔn)備。

2.課堂教學(xué)。課堂教學(xué)中，教師首先簡單地介紹病例并提出問題，讓學(xué)生以組為單位選出代表對病例進(jìn)行第一輪分析。教師的提問，可以直接給出問題，也可以結(jié)合床旁教學(xué)，還可以結(jié)合運(yùn)用SP(標(biāo)準(zhǔn)患者)，以小組為單位展開討論［5］。教師針對學(xué)生分析中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和疑點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)和解釋，對于學(xué)生出現(xiàn)的共性問題著重進(jìn)行講解。在課堂結(jié)束前，授課老師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入地思考，并根據(jù)授課的整體情況作出小結(jié)。

(三)PBL授課實(shí)施后的反思。

1.反思對于PBL教學(xué)的重要性。近年來，不少專家學(xué)者通過PBL教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)對問題設(shè)計(jì)的反思，可以有效提高PBL教學(xué)的效果。所謂反思，就是通過對學(xué)生的教學(xué)實(shí)踐、學(xué)生的接受程度和教師的教學(xué)行為信息反饋，對PBL教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)根據(jù)PBL教學(xué)的實(shí)施效果進(jìn)行有針對性的調(diào)整、重新設(shè)計(jì)和實(shí)施，使得帶教老師針對不同資質(zhì)、不同性格和不同接受能力的見習(xí)學(xué)生實(shí)施更加具有針對性的教學(xué)實(shí)踐，使PBL教學(xué)的優(yōu)勢得以順利實(shí)現(xiàn)。

2.反思與問題重新設(shè)計(jì)的實(shí)例和效果。在一些小專業(yè)見習(xí)學(xué)生對帶教老師提出的“闌尾炎與腸炎、盆腔炎有什么區(qū)別，在癥狀上有哪些不同，需要進(jìn)行哪些輔助性檢查”等往往問題難以全面正確回答。為此，帶教老師根據(jù)教學(xué)的實(shí)際情況，將問題調(diào)整分解為“闌尾炎和盆腔炎，他們的臨床表現(xiàn)中可能有相同的伴隨癥狀，比如惡心、大便次數(shù)改變等。但是如果病患表現(xiàn)為比較明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，同時(shí)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，則考慮闌尾炎可能性大還是盤腔炎的可能性大?如果有下腹正中和兩側(cè)附件區(qū)的壓痛，哪種可能性更大呢?”。對于有一定基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)能力的見習(xí)學(xué)生，問題大多以“簡答題或是問答題”的方式進(jìn)行提問，而對于一些資質(zhì)較差的見習(xí)學(xué)生，則以“選擇題或是判斷題”的方式來進(jìn)行提問。

二、我院外科臨床PBL教學(xué)實(shí)施效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

(一)資料與方法。

1.研究對象。我院外科自2014年1月份開展PBL教學(xué)模式嘗試以來，至2015年3月為止共有14批共551人次的學(xué)生進(jìn)入外科臨床帶教環(huán)節(jié)。按照隨機(jī)原則進(jìn)行分組，其中對照組152人，PBL組175人，PBL+反思組224人。

2.方法。(1)取每個(gè)小組的考試成績、臨床診斷和操作技能打分平均值。(2)發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查帶教老師及見習(xí)學(xué)生對課堂活躍度、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等進(jìn)行主觀打分，取每個(gè)小組的每項(xiàng)得分平均值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用單向方差法進(jìn)行樣本均數(shù)間的多重比較，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(二)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

經(jīng)方差分析LSD法證明，三組間兩兩比較均有顯著性差異(P＜0.05)(見附圖)。

附圖 實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)習(xí)醫(yī)生各指標(biāo)平均分匯總圖

(三)結(jié)論。

相比對照組，PBL教學(xué)模式下學(xué)生以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)效果和考試成績、操作技能方面都得到了明顯的提升。盡管在學(xué)生對帶教老師的教師授課技巧方面PBL組低于對照組，但我們認(rèn)為在PBL教學(xué)的實(shí)踐中，教師普遍認(rèn)為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和見習(xí)教學(xué)師生互動(dòng)上有了明顯的提升。從教學(xué)實(shí)踐上看，PBL教學(xué)相比傳統(tǒng)教學(xué)具有更巨大的優(yōu)勢。同時(shí)，反思環(huán)節(jié)是PBL教學(xué)的再調(diào)整過程，讓帶教老師與見習(xí)學(xué)生在問題設(shè)計(jì)、問題提出及知識(shí)傳授上效率更高、效果更好，使PBL教學(xué)的優(yōu)勢得到發(fā)揮。

三、PBL教學(xué)實(shí)施的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)

在醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)院開展PBL教學(xué)模式，對學(xué)生來說也是打開一扇面向世界、面向未來和面向?qū)W科前沿的窗戶，使得學(xué)生不斷強(qiáng)化醫(yī)生的自主判斷、自主決策的思維，從而使學(xué)生具備了將書本知識(shí)靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐的能力，順利完成學(xué)生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換［6］。

目前，全面培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵，PBL教學(xué)可以與床旁病例分析、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、多媒體教學(xué)甚至雙語教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，更好地發(fā)揮PBL在調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性主動(dòng)性方面的優(yōu)勢，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。同時(shí)，PBL教學(xué)對教師的施教水平提出了更高的要求，教師須使整個(gè)PBL教學(xué)過程可行、可控、可評價(jià)、可反饋和可調(diào)整，才能使PBL教學(xué)發(fā)揮出優(yōu)勢，有效提高教學(xué)效果。教師唯有不斷在個(gè)人知識(shí)、操作技能、授課技巧等方面不斷積累和加強(qiáng)，方能適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)教育的更高要求。

［1］陳 靜，秦 忠，陳云志.《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中PBL教學(xué)法的設(shè)計(jì)與實(shí)施初探［C］.全國第十一次中醫(yī)診斷學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2014:389-392.

［2］李曉丹，張少林.PBL:一種新型的醫(yī)學(xué)教育模式［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報(bào)，2004，27(1):88-90.

［3］GLEN S，WILKIE K.Problem-based learning in nursing:A new model for a new context?［M］.Malaysia:M acmillan Press LTD，1999:5-60.

［4］何英霞，顧 沛，陳利群.PBL在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(17):73-76.

［5］劉 雄，陳 靜.耳鼻喉本科教學(xué)開展PBL教學(xué)的實(shí)踐與探索［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(27):37-38.

［6］彭凌湘，葉 元，勞一平，等.PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科理論課中的應(yīng)用［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2015，19(4):785-786.

G642

A

1002-1701(2015)08-0083-02

2015-05

陳祥建，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:消化道腫瘤的綜合診治和外科教學(xué)改革。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.044