劉慧琳，劉桂花

(北京大學第三醫(yī)院，北京100191)

●專題—醫(yī)學教育實踐教學的改革與研究

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入循證醫(yī)學的教育新模式

劉慧琳，劉桂花*

(北京大學第三醫(yī)院，北京100191)

本文分析了傳統(tǒng)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育模式的弊端，闡述了循證醫(yī)學的概念、基本評價方法及其在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用，提出在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入循證醫(yī)學教育新模式是急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育發(fā)展的必然趨勢，并探討將循證醫(yī)學引入到急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學方法。

循證醫(yī)學;急診;住院醫(yī)師;培訓;教育

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格急診住院醫(yī)師的重要措施，也是完善醫(yī)學院校畢業(yè)后急診繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分。目前急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在住院醫(yī)師積極性、主動性欠佳，因此迫切需要在臨床帶教工作中尋找更好的方法解決這些問題，以期培養(yǎng)合格優(yōu)秀的急診住院醫(yī)師。循證醫(yī)學(Evidenc-Based Medicine，EBM)是一門新興臨床學科，著名流行病學專家David Sackett將其定義為:慎重、準確和明智地應用能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施［1］。其本質(zhì)就是醫(yī)生診治患者的過程，是精益求精地認識疾病的本質(zhì)，從而去尋求最佳證據(jù)，并聯(lián)系實際情況，取得最佳治療效果。基本要素為臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能、最好的科學證據(jù)和患者的價值、愿望。一方面對在培訓中相關(guān)病例的臨床診療實踐提供了更好的證據(jù)，另一方面被培訓的住院醫(yī)師可以充分調(diào)動其主觀能動性，讓其從“被動接受”的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃忧笏鳌?，終身受教。

一、急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題

目前的教學方式以“經(jīng)驗醫(yī)學教育模式”為主，被培訓住院醫(yī)師多存在以下問題:(1)迷信專家經(jīng)驗，認為專家的意見金科玉言、無懈可擊，從而忽略個人知識的更新;(2)在診治過程中以醫(yī)學刊物上零星的研究報道等作為依據(jù)來處理患者，往往缺乏嚴謹?shù)目茖W方法保證，且?guī)в袀€人偏向性;(3)過多依賴上級醫(yī)師經(jīng)驗，不善于總結(jié)，更懶于查閱相關(guān)文獻，導致真正有效地方法不為公眾所知而被長期棄之不用，而一些理論上有效而實際無效甚至有害的方法卻被廣泛地應用于臨床工作;(4)大部分被培訓的醫(yī)師多數(shù)處于“被動接受”的狀態(tài)，上級醫(yī)師說什么就做什么，不說就不做，不提問就不思考［2］。因此迫切需要在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中結(jié)合相關(guān)的教學方法，改進上述問題，從而培養(yǎng)出合格且優(yōu)秀的急診住院醫(yī)師。

二、循證醫(yī)學對急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的影響

(一)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓必須與循證醫(yī)學相結(jié)合。

隨著急診醫(yī)學的飛速發(fā)展，各種新型醫(yī)療器械和新的診療技術(shù)及新藥物的不斷涌現(xiàn)，使得急診醫(yī)師越來越多地面臨應如何正確臨床決策的問題。如果單純從臨床藥理學理論或從醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)知識層面進行分析，都不足以完全解決，但是在培訓中這都是需要住院醫(yī)師了解的內(nèi)容。急診住院醫(yī)師在醫(yī)學院接受臨床實習訓練時所獲得的知識與臨床經(jīng)驗較為有限，如果不注重自身知識的更新，其知識很快就會老化和過時。在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的過程中需要引進循證醫(yī)學，以需要解決的臨床問題為出發(fā)點，帶著問題有目的地檢索和發(fā)現(xiàn)、評價和運用證據(jù)，并且關(guān)注運用之后的效果評價以不斷調(diào)整診療策略。其實踐核心為找出關(guān)于某一臨床問題目前存在的最佳證據(jù)，并將其與病人的實際情況和自身經(jīng)驗結(jié)合起來，尊重病人意愿，制定出病人和臨床醫(yī)師都能接受和滿意的診治方案，從而達到急診教學的目的。

(二)循證醫(yī)學在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用的基本理念和方法。

傳統(tǒng)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學是以臨床經(jīng)驗為導向，其存在個人經(jīng)驗缺陷的問題。通過下表可看出傳統(tǒng)教學與循證醫(yī)學教學的差別(見附表)，可以看出通過這種以問題為中心的教學，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師主動學習，自我更新知識和創(chuàng)新意識，為樹立正確、科學的醫(yī)學觀和為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用循證醫(yī)學其實施步驟如下:(1)在上級醫(yī)師協(xié)助下結(jié)合所診治的臨床病例提出一個需要解決的具體問題，也就是將其在診斷、治療、預后、病因各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個可以回答的問題形式，這些問題包括:①臨床表現(xiàn);②病因;③鑒別診斷;④診斷實驗;⑤預后;⑥治療;⑦預防;⑧隨訪;⑨自我提高。(2)尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)，收集資料。(3)評價證據(jù)的正確性、有效性、作用大小和在臨床上的實用性。判斷查閱文獻獲得的證據(jù)對具體臨床實例的指導意義至關(guān)重要。(4)在臨床上實施這些有用的結(jié)果，在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結(jié)果是否可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對處理自己的病人有無幫助。(5)對所做的工作進行反饋評價［3］。

附表 目前急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的模式與循證醫(yī)學教學模式的比較

(三)循證醫(yī)學為急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供了最佳手段。

急診住院醫(yī)師對循證醫(yī)學的理論可能較為陌生，所以在培訓的初期應組織有經(jīng)驗的主治醫(yī)師對住院醫(yī)師每周進行循證急診醫(yī)學講課，讓住院醫(yī)師盡快認識循證醫(yī)學的概念及內(nèi)容。在教學過程中要求:(1)帶教老師從傳播知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝≡横t(yī)師學習，使住院醫(yī)師由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動者;(2)被培訓住院醫(yī)師最終能夠從傳統(tǒng)的“死學”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒蓪W”，所謂“巧學”，是指在有限的時間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握最有用、最迫切的知識，以實現(xiàn)學習的最優(yōu)化;住院醫(yī)師能夠從被動接受轉(zhuǎn)別為主動求索的狀態(tài)，改變處于被動服從的地位，不要一味地接受現(xiàn)成知識，要充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎色@取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R;住院醫(yī)師養(yǎng)成終身教育的習慣，如果說傳統(tǒng)教學模式是“充電”式的，那么循證醫(yī)學臨床教育則要求養(yǎng)成不斷學習的習慣與能力。終身教育從縱向上尋找教育的連續(xù)性，從橫向上尋求教育的統(tǒng)一性，從而使得終結(jié)性被動教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育［4］。

三、總結(jié)

急診醫(yī)學是跨多學科、需要及時準確并有較強的綜合能力、專業(yè)要求更為突出的新興學科，用更可信、確切的臨床證據(jù)指導急診救治是急診醫(yī)學教學的發(fā)展方向。EBM是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育式學習方式，其注重的是培養(yǎng)住院醫(yī)師從被動的“要我學習”到發(fā)現(xiàn)問題并尋找最佳科學證據(jù)以解決問題的“我要學習”的主動學習的意識和能力，從而成為一名終身的醫(yī)學工作者和自我教育者［5］。EBM需要住院醫(yī)師具備提出問題、證據(jù)檢索、批判性評價、系統(tǒng)綜述、證據(jù)應用及評估的一系列技能［6］，并可將其熟練的應用在臨床工作中，為患者提供最佳的診療方案。急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入循證醫(yī)學的教育新模式是急診醫(yī)學教育與臨床實踐有機地融為一體的良好模式，是實現(xiàn)高效終身學習的臨床醫(yī)學模式，以培養(yǎng)住院醫(yī)師循證思維能力和自主學習習慣為目的，促進其創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新方法和能力的發(fā)展，以期培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的急診住院醫(yī)師。

［1］Britain N．Evidence-based medicine［J］．Br Med J，1995，310(29): 1085-1086．

［2］黃楊，宋祖軍，張新睿，等．循證醫(yī)學在急診醫(yī)學教學中的應用［J］．中國急救醫(yī)學，2004，24(3):208-209．

［3］William Rosenberg，Anna Donald．循證醫(yī)學:解決臨床問題的一種方法［J］．英國醫(yī)學雜志(中文版)，2001，4(1):36-40．

［4］張學義，劉同薌．醫(yī)學生求知模式轉(zhuǎn)變探析［J］．中國高等醫(yī)學教育，1999，5(1):14．

［5］吳濤，詹思廷，南奕，等．醫(yī)學生循證醫(yī)學知識、態(tài)度、行為和技能的調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)學教育雜志，2006，26(3):45-47．

［6］Diana FWood．Problem based learning:ABC of learning and teaching in medicine．Clinical Review［J］．BMI，2003，326(7384):328-330．

Introducing New M odel of Evidence-based M edicine Education in Emergency Clinical Standardization Teaching

Liu Huilin，Liu Guihua
(Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China)

This paper analysed the disadvantages of traditionalmodel in emergency clinical standardization education，introduced the concept，basal evaluatingmethods and effects of evidence-based medicine and discussed themethods of evidence-based medicine education in emergency clinical standardization teaching．

evidenced-based medicine;emergency;resident;training;education

G420

A

1002-1701(2015)01-0016-02

2014-01

劉慧琳，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:急危重癥的診斷、治療。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．009