宋鍇，李蓓，王峙，曾穎，馮勝

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州215004)

●專(zhuān)題—醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)的改革與研究

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念的PBL教學(xué)法在留學(xué)生腎臟科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

宋鍇，李蓓，王峙，曾穎，馮勝

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州215004)

目的:評(píng)價(jià)PBL教學(xué)法中引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在留學(xué)生腎臟病臨床見(jiàn)習(xí)中的教學(xué)效果。方法:醫(yī)學(xué)留學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采用PBL教學(xué)法并講授循證醫(yī)學(xué)或傳統(tǒng)教學(xué)方法，比較兩組學(xué)生在出勤率、教學(xué)滿意度、考試成績(jī)和臨床技能的差別，使用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組考試成績(jī)、出勤率和教學(xué)滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法(P＜0．05)，但臨床技能和病歷合格率兩組無(wú)差異(P＞0．05)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解力，學(xué)習(xí)方式和醫(yī)療實(shí)踐能力得以提高(P＜0．05)。結(jié)論:PBL教學(xué)法臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改善了PBL學(xué)習(xí)過(guò)程中留學(xué)生的學(xué)習(xí)方式和實(shí)踐能力。

PBL;循證醫(yī)學(xué);見(jiàn)習(xí);留學(xué)生

蘇州大學(xué)自2004年起開(kāi)始接收以印度和巴基斯坦等南亞國(guó)家為主的海外醫(yī)學(xué)留學(xué)生，開(kāi)展了針對(duì)留學(xué)生的全英文授課［1］。與國(guó)內(nèi)學(xué)生相比，留學(xué)生自制力相對(duì)較差，課堂出勤率較低，在臨床見(jiàn)習(xí)中表現(xiàn)得尤為明顯，如何提高臨床教學(xué)效果是臨床帶教老師面臨的一個(gè)難題。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(Problem-Based Learning，PBL)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，小組討論為主要形式的一種教學(xué)方法［2］，適合以病例教學(xué)為主要特點(diǎn)的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)［3-4］。PBL過(guò)程中留學(xué)生自主學(xué)習(xí)具有一定的盲目性，對(duì)所獲資料也缺乏分析能力，需要教師進(jìn)行科學(xué)的引導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)在臨床問(wèn)題提出、證據(jù)評(píng)價(jià)和運(yùn)用最佳證據(jù)等方面具有規(guī)范性，運(yùn)用相關(guān)理念指導(dǎo)學(xué)生能夠彌補(bǔ)自主學(xué)習(xí)的不足。為此，針對(duì)2012級(jí)留學(xué)生班中的腎臟病見(jiàn)習(xí)，我們?cè)赑BL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。

一、研究過(guò)程與方法

(一)研究設(shè)計(jì)及實(shí)施。

研究對(duì)象:蘇州大學(xué)2012級(jí)兩個(gè)留學(xué)生班中共96名留學(xué)生，以8-10人為一個(gè)見(jiàn)習(xí)小組，每1-2月輪換進(jìn)入腎臟科見(jiàn)習(xí)。將見(jiàn)習(xí)小組隨機(jī)分成傳統(tǒng)教學(xué)法組(53人)和PBL教學(xué)法組(43人)。兩組學(xué)生在性別構(gòu)成比、年齡等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

教學(xué)方法:(1)選用《哈里遜內(nèi)科學(xué)》(英文第12版)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)教材，圍繞腎小球腎炎、尿路感染和急慢性腎功能衰竭設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)目標(biāo)問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容主要包括:介紹本專(zhuān)業(yè)主要的雜志和數(shù)據(jù)庫(kù);講解如何評(píng)價(jià)證據(jù)以及引用《Evidence-Based Nephrology》一書(shū)的實(shí)例。見(jiàn)習(xí)前一周將見(jiàn)習(xí)內(nèi)容通知PBL教學(xué)組的學(xué)生，要求學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，并查找有關(guān)疾病診斷和治療的最新資料。(2)每次見(jiàn)習(xí)選擇1例典型病例，引導(dǎo)學(xué)生完成病史采集、查體和開(kāi)立醫(yī)囑。(3)教師引導(dǎo)學(xué)生分析疾病的特點(diǎn)，作出鑒別診斷和最終診斷，討論治療方法。最后由教師總結(jié)主要知識(shí)點(diǎn)，講述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)對(duì)治療方案選擇的影響。

傳統(tǒng)教學(xué)方法組在教師的指導(dǎo)下引導(dǎo)1-2名學(xué)生對(duì)典型病例進(jìn)行詢問(wèn)病史和體檢，教師再結(jié)合病例對(duì)其治療方法和效果進(jìn)行講解。

教學(xué)考核和評(píng)價(jià):兩組均由同一位帶教老師進(jìn)行教學(xué)考核和評(píng)價(jià)。記錄每次學(xué)生的出勤人數(shù)，并發(fā)放教學(xué)滿意度問(wèn)卷。PBL教學(xué)組教學(xué)前后發(fā)放循證醫(yī)學(xué)調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷由我院教育科自行設(shè)計(jì)，包含兩個(gè)部分，分別測(cè)試學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的知識(shí)和臨床實(shí)踐行為。另外，要求每位學(xué)生完成一份病歷。

教學(xué)結(jié)束兩周后進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括筆試(50分)和查體操作(50分)兩部分。筆試試卷包含50個(gè)單選題，測(cè)試學(xué)生對(duì)腎臟疾病的掌握程度。查體操作時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，評(píng)估學(xué)生的病史采集、體格檢查等臨床技能以及和患者進(jìn)行溝通的能力。見(jiàn)習(xí)期結(jié)束后召開(kāi)師生座談會(huì)，聽(tīng)取學(xué)生對(duì)教學(xué)的意見(jiàn)和建議。

二、研究結(jié)果

調(diào)查問(wèn)卷的回收率和應(yīng)答率均為100%。PBL教學(xué)法在出勤率(2=4．58，P=0．036)、測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)(t=2．65，P= 0．023)和教學(xué)滿意度(2=12．34，P=0．012)方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，但在病歷合格率方面兩組無(wú)明顯差別(2=6．24，P =0．241)(見(jiàn)表1)。

PBL組實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)后學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)概念如系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等的掌握情況要好于教學(xué)前(P＜0．05)(見(jiàn)表2)。留學(xué)生在自主學(xué)習(xí)過(guò)程中開(kāi)始更多的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念檢索文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，其學(xué)習(xí)方式和實(shí)踐能力得到了改善和提高(P＜0．05)(見(jiàn)表3)。

表1 兩種教學(xué)方法臨床教學(xué)效果比較

表2 PBL教學(xué)組教學(xué)前后對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念答對(duì)率的比較n(%)

表3 循證醫(yī)學(xué)對(duì)留學(xué)生自學(xué)方式和實(shí)踐能力的影響n(%)

通過(guò)座談會(huì)了解到留學(xué)生更喜歡PBL教學(xué)法，認(rèn)為能夠活躍氣氛，促進(jìn)師生交流。尤為重要的是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力得到了提高。循證醫(yī)學(xué)理念促使他們能夠?qū)λ鶎W(xué)的知識(shí)進(jìn)行評(píng)判性的思考，較傳統(tǒng)教學(xué)方法更有啟發(fā)性。

三、討論

(一)留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革的必要性。

留學(xué)生的臨床帶教具有特殊性。主要表現(xiàn)在語(yǔ)言溝通不順暢和紀(jì)律較差，出勤率低，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。上述特點(diǎn)給以教師主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)方式造成了困難。另一方面，留學(xué)生大多思維活躍，性格外向，且英文水平普遍較好，閱讀外文文獻(xiàn)并無(wú)多大障礙。因此，PBL教學(xué)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在留學(xué)生中具有可行性。

(二)PBL教學(xué)提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法提高了留學(xué)生的出勤率和課后理論測(cè)試的分?jǐn)?shù)，卻未能提高與臨床技能相關(guān)的查體操作水平和病歷書(shū)寫(xiě)合格率。文獻(xiàn)也證明PBL未能改善實(shí)習(xí)生的問(wèn)病史和體格檢查水平，但學(xué)生的理論成績(jī)提高明顯［4-5］。這可能與我們?cè)赑BL教學(xué)內(nèi)容中更重視理論知識(shí)的掌握，較少涉及臨床技能的培訓(xùn)有關(guān)。另外，臨床技能的提高需要時(shí)間的積累，臨床見(jiàn)習(xí)由于時(shí)間較短，學(xué)生臨床技能短期內(nèi)難以提高，需要在進(jìn)一步的實(shí)習(xí)過(guò)程中得以解決。

(三)PBL教學(xué)方法能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

實(shí)施PBL教學(xué)后課堂氣氛活躍，學(xué)生的課堂參與度和積極性明顯提高。滿意度問(wèn)卷調(diào)查也顯示留學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)持歡迎態(tài)度，教學(xué)滿意度更高。而座談會(huì)也證實(shí)PBL教學(xué)組的學(xué)生自我評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為PBL教學(xué)后鞏固了課堂所學(xué)內(nèi)容，分析和解決問(wèn)題的能力有了提高。

(四)PBL教學(xué)過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)理念促進(jìn)了“教學(xué)相長(zhǎng)”。

針對(duì)PBL教學(xué)過(guò)程中學(xué)生不知如何查閱和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的問(wèn)題，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中引入了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)。與PBL教學(xué)相同，循證醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)提出問(wèn)題，尋找證據(jù)。不同的是循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋找最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床診療。在PBL教學(xué)過(guò)程中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)后，學(xué)生自主學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確，評(píng)判性思維能力和臨床實(shí)踐能力也得到了提高。

在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中我們尤其注重對(duì)證據(jù)的分級(jí)的講解，引導(dǎo)學(xué)生盡可能選擇最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床治療，盡可能采納隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析的結(jié)果，而不應(yīng)相信某些專(zhuān)家意見(jiàn)。我們發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能夠促使學(xué)生更好的理解書(shū)本所學(xué)知識(shí)，尤為重要的是能夠有利于學(xué)生培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方式和創(chuàng)新能力，并樹(shù)立終身學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)的理念。另外，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)同時(shí)也促使教師不斷更新知識(shí)，避免將一些陳舊性的知識(shí)講授給學(xué)生，提高了PBL教學(xué)的質(zhì)量和臨床診療水平，對(duì)教師來(lái)說(shuō)是一個(gè)教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程。

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維和提高臨床技能的重要階段。留學(xué)生的特點(diǎn)決定了在臨床見(jiàn)習(xí)階段更適合使用PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法中引入循證醫(yī)學(xué)理念能夠避免留學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)的盲目性，同時(shí)也能夠促進(jìn)教師教學(xué)和臨床水平的提高，是一種值得推廣的教學(xué)方式。

［1］李蓓．蘇州大學(xué)中外實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013(1):13-17．

［2］張園海，陳其，項(xiàng)如蓮．PBL教學(xué)法在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用體會(huì)［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008(1):4-5．

［3］徐麗麗，柳達(dá)，吳萍員，等．PBL教學(xué)法在巴基斯坦留學(xué)生內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(24):1913．

［4］王麗娟，盧淮武，許冰，等．“一對(duì)一”帶教結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在留學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜，2012，32(6):853-855．

［5］張國(guó)偉．雙軌教學(xué)模式在留學(xué)生肝膽外科實(shí)習(xí)帶教中的探討［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(5):477-479．

The effect of Problem-Based learning combined w ith Evidence-based medicine on clinical internship of internationalmedical students in nephrology department

Song Kai，Li Bei，Wang Zhi，et al
(The Second Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215004，Jiangsu，China)

Objective:To develop a new teaching method in which Evidence-based medicine was included in Problem-Based learning (PBL)，and to evaluate its effecton clinical internship of internationalmedical students in nephrology department．Methods:A total of 96 internationalmedical students of Suzhou University were randomly divided into the PBL teaching method and traditional teaching method group．Students in PBL group also received the training of Evidence-based medicine．The teaching results between those two groups were compared by self-made questionnaires．Results:Compared with the traditional teaching group，the examination scores，attendance rate and the degree of satisfaction to teaching were higher in PBL teaching group(P＜0．05)，while the clinical skills were comparable between the groups(P＞0．05)．Evidence-basedmedicine training altered the learning pattern and clinical practice skills of the students in PBL teaching group(P＜0．05)．Conclusions:PBL teachingmethod incorporated with Evidence-based medicine is not only more effective for international students in learning Nephrology，butalso improves their learning patterns and consequential clinical practice．

Problem-based learning;Evidence-based medicine;internship;international students

G424

A

1002-1701(2015)01-0008-03

2013-09

宋鍇，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:慢性腎臟病。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．005