李躍彤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073）

指導(dǎo)：張宗禮

成人多囊腎是指雙側(cè)腎臟發(fā)生多個(gè)囊腫，囊腫進(jìn)行性增大，最終導(dǎo)致腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害的一類(lèi)遺傳性疾病[1]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“多囊腎”這個(gè)病名，天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院張宗禮教授從醫(yī)三十余年，根據(jù)本病腰脹痛、血尿以及后期腎功能受損等臨床表現(xiàn)，多將本病歸于“積聚”、“腰痛”、“血尿”等范疇。本病是一種本虛標(biāo)實(shí)的慢性疾患，其形成主要是因先天稟賦不足，加之勞累太過(guò)、飲食不節(jié)、情志不舒或外感六淫之邪，以致腎氣虧虛，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻不通，痰濁與瘀血搏結(jié)于腎，凝聚不散，日久則發(fā)為積聚。張教授認(rèn)為，本病的病機(jī)特點(diǎn)為先天稟賦不足、后天臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、聚濕釀痰、痰瘀互結(jié)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。早期之虛多為腎氣、腎精虧虛，氣滯、濕濁、痰瘀相互膠結(jié)；中期虛實(shí)夾雜，以肝脾腎虧虛為主，邪實(shí)則為痰濁、血瘀；晚期病久不愈，陰陽(yáng)俱虛，瘀血、痰濁表現(xiàn)更為突出，終則濁毒內(nèi)停而成關(guān)格重癥。筆者有幸跟隨張教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將張師辨治多囊腎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 分期論治，注重軟堅(jiān)散結(jié)

多囊腎的發(fā)生，以積塊囊裹積于腎中為特征，病程往往纏綿日久，病變常由氣分漸入血分。在病變?cè)缙冢e塊初成，病人往往無(wú)明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為腰部酸脹，脅腹脹痛隱隱，其病機(jī)要點(diǎn)為腎氣虧虛伴氣滯、濕阻、血瘀，故治療重在理氣化瘀祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)、佐以固腎。張師喜用枳殼、川芎等以行氣活血，以金錢(qián)草、車(chē)前子等祛濕，海藻炭、煅牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)，以桑葚子、金櫻子等平和之品固腎。病至中期，囊腫日漸增大，臨床癥狀逐漸顯現(xiàn)，可見(jiàn)腰腹疼痛，血壓增高，血尿，蛋白尿等，積塊漸硬，痰瘀內(nèi)結(jié)，正氣亦傷，治療以化瘀軟堅(jiān)、補(bǔ)腎健脾為要點(diǎn)，張師喜用三棱、莪術(shù)以破血行氣、削堅(jiān)散結(jié)止痛，以夏枯草、浙貝、海藻炭軟堅(jiān)散結(jié)，以白術(shù)、茯苓、生黃芪等益氣健脾。病至后期，病程日久，積塊堅(jiān)硬，且正氣大傷，虛損之勢(shì)已現(xiàn)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，臨床上主要表現(xiàn)為乏力，小便不利，面肢浮腫，惡心嘔吐，脘腹脹滿(mǎn)，口中氨味等，治療以補(bǔ)腎活血、排毒降濁、化瘀軟堅(jiān)為法，張師喜用大劑生黃芪以益氣健脾補(bǔ)腎，大黃、大黃炭以排毒降濁，夏枯草、浙貝等以軟堅(jiān)散結(jié)[2]?？傊?，正確適度地運(yùn)用理氣化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)腎活血等法，使痰濕祛、瘀血消、正氣復(fù)、氣血調(diào)和，則積塊自除。

2 圓機(jī)活法，隨癥加減

張師治療多囊腎，除依據(jù)以上早中晚三期治療外，亦注重臨床變證，隨癥加減。如患者以腰酸痛為主癥者，喜用牛膝、川斷、杜仲等補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝；以血尿?yàn)橹靼Y者，依其寒熱虛實(shí)，陰虛者予女貞子、旱蓮草等滋補(bǔ)肝腎、涼血止血，血熱者予牡丹皮、仙鶴草、茜草等清熱涼血；以血壓升高為主癥者，予天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng)；若疾病發(fā)展到終末期，出現(xiàn)乏力、惡心等癥者，則重用生黃芪以補(bǔ)腎益氣健脾，并用其自創(chuàng)之四葉湯[3]，紫蘇葉、桑葉、荷葉、枇杷葉以醒脾化濁[4-5]?？傊?，張師隨著病機(jī)的轉(zhuǎn)變，恰當(dāng)用藥，把握方寸，“組方遣藥，輕靈活潑”，藥不在多而在精，量不在大而在恰中病機(jī)，從而使邪去正復(fù)，達(dá)到治療目的。

3 倡導(dǎo)中西合璧，各取其長(zhǎng)

張師認(rèn)為，多囊腎為慢性進(jìn)展性疾病，西醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)特異性的治療方法，但合理的控制血壓、預(yù)防感染能有效延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。合理的控制血壓，可使病人預(yù)后有所改觀，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），其他降壓藥如鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、β受體阻斷劑均可使用，或與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。本病患者易發(fā)生尿路感染，尤其是女性，如誘發(fā)囊腫感染則腎區(qū)疼痛加重伴發(fā)熱，血尿及膿尿明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥。因此，選擇有效抗生素積極給予抗感染治療尤為重要?？傊嗄夷I的治療是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)，也是一個(gè)不可忽視的重點(diǎn)。倡導(dǎo)中西醫(yī)合璧，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，最終達(dá)到積極控制囊腫生長(zhǎng)，延緩疾病進(jìn)展，防止或延緩關(guān)格重癥的目的。

4 消除誘因，注重自身調(diào)護(hù)

本病常因情志內(nèi)傷，飲食失節(jié)或過(guò)度勞累等因素而使病情加重。因此，合理的生活調(diào)養(yǎng)至關(guān)重要。首先，患者應(yīng)保持舒暢的心情和樂(lè)觀向上的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以免氣郁致氣滯痰瘀之勢(shì)加重。其次，飲食宜清淡，少食生冷辛辣油膩食物。此外，應(yīng)注意休息，避免劇烈的體力活動(dòng)和腹部創(chuàng)傷，以免引起囊腫破裂。總之，消除各種誘因，注重自身調(diào)護(hù)，對(duì)于患者穩(wěn)定病情，減輕癥狀，十分重要。

5 病案舉隅

黃某，男，46歲。2014年5月5日初診。

患者自述有腎囊腫病史十年，2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常（具體數(shù)值不詳），未予重視。2014年5月2日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示：PRO （+-），BLD（+-）。腎功能示：BUN10.5mmol/L，SCR247μmol/L，UA511μmol/L。腎臟B超示：雙腎多發(fā)囊腫，左腎約195mm×81mm，右腎約 188mm×88mm，右側(cè)最大囊腫33mm×33mm，左側(cè)最大73mm×64mm?，F(xiàn)癥：間斷腰痛，右下腹脹痛，偶感周身乏力，胃脘部脹滿(mǎn)不舒，口干喜飲，雙下肢水腫（+），無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，納可，寐可，夜尿2~3次，大便日一行。舌暗淡、苔白膩，脈沉滑。腎功能示：BUN 10.5mmol/L，SCR 247μmol/L，UA 511μmol/L。 BP：140/100mmHg。西醫(yī)診斷為：慢性腎功能衰竭，多囊腎，高血壓病。中醫(yī)診斷為：腰痛，虛勞。辨證屬痰阻血瘀，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，脾腎虧虛。治以補(bǔ)腎活血，排毒降濁，兼軟堅(jiān)散結(jié)。處方：

生黃芪 60g，大黃 8g，大黃炭 15g，炒白術(shù) 15g，枳殼 15g，金錢(qián)草 15g，海藻炭 15g，三棱 15g，當(dāng)歸15g，大腹皮15g。水煎服，早晚分服。西藥予苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次，腎衰排毒膠囊1.4g，每日3次，包醛氧淀粉膠囊3.75g，每日3次。

2014年5月21日二診：患者自述腰痛較前好轉(zhuǎn)，胃脘部脹滿(mǎn)較前好轉(zhuǎn)，乏力較前好轉(zhuǎn)。查腎功能示：BUN 6.9mmol/L，SCR 251μmol/L，UA 467μmol/L。BP：120/80mmHg。前方去金錢(qián)草、海藻炭，加檳榔15g、莪術(shù)15g。余藥同前。

2014年7月16日三診：患者自述體力明顯較前好轉(zhuǎn)，雙下肢不腫。查腎功能示：BUN8.0mmol/L，SCR 227μmol/L，UA 495μmol/L。 BP：125/80mmHg。前方去三棱、莪術(shù)、檳榔，加丹參15g、茵陳15g、荷葉15g。余藥同前。隨訪至今，患者病情仍穩(wěn)定。

[1] 黃頌敏.腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：196

[2] 張彤，葉景華.軟堅(jiān)散結(jié)法在慢性腎功能衰竭中的運(yùn)用.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2006，13（9）：90

[3] 何學(xué)志，張宗禮.四葉湯治療慢性腎功能衰竭臨床觀察.湖北中醫(yī)雜志，2009，31（12）：60

[4] 韓陽(yáng)，何學(xué)志，席強(qiáng)，等.自擬醒脾祛濁湯治療脾腎氣虛、濕濁中阻型慢性腎功能衰竭41例.中醫(yī)雜志，2011，52（6）：523

[5] 韓陽(yáng)，席強(qiáng)，何學(xué)志，等.張宗禮教授運(yùn)用醒脾法治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（8）：2098