楊東

(吉林省柳河醫(yī)院 吉林 柳河 135300)

痔瘺是痔瘡、肛裂、肛周膿腫等肛周疾病的總稱。是最常見的肛腸疾病。任何年齡都可發(fā)病。但隨著年齡的增長發(fā)病率可以提高。其發(fā)病機理是直腸末端的黏膜下層和肛管，肛緣壁皮下靜脈回流障礙，形成曲張淤積，慢性炎癥刺激組織細胞，形成靜脈瘤樣團塊組織，按發(fā)生部位可以分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種，按輕中重程度又可以分為輕中重三度。肛瘺是直腸同肛周臨近器官因病理原因形成的不正常瘺道。造成痔瘺和肛周疾病的原因和多。診斷不難，主要是靠肛門直腸檢查。但應(yīng)與直腸癌、直腸息肉和直腸脫垂相鑒別。治療應(yīng)遵循三個原則1、無癥狀的痔無需治療，2、有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治。3、以保守治療為主。而對于病情需要必須手術(shù)的痔瘺病人，痔瘺術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是患者及肛腸外科醫(yī)護人員共同關(guān)心的問題。根據(jù)鎮(zhèn)痛治療的逐漸完善和發(fā)展及痔瘺病人圍手術(shù)期疼痛特點，現(xiàn)將我院2012年1月至2014年1月采用骶管麻醉用藥新舊配制方法的療效進行比較并報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料:選擇肛腸手術(shù)病人97例，年齡30－60 歲，平均年齡45歲，隨機分為2組，應(yīng)用組50 人，對照組47 人。病例包括肛瘺48例，肛周膿腫32例，其他17例。術(shù)型包括痔上粘膜環(huán)切術(shù)、痔外扎內(nèi)剝術(shù)等，手術(shù)時間在30 分鐘至70 分鐘不等，兩組手術(shù)治療方法相同，對照組采用傳統(tǒng)的骶骨麻醉用藥舊配制方法，應(yīng)用組采用改良后的長效麻醉用藥新配制方法。

1.2 麻醉方法:均采用骶管神經(jīng)阻滯。

原配制:0.9%氯化鈉10ml+2%利多卡因10ml+腎上腺素1 滴。給藥后15 分鐘起效果。

現(xiàn)配制0.375%布比卡因5ml+2%利多卡因10ml ，給藥后5 分鐘起效果。

術(shù)后均采用0.375%布比卡因5ml +2%利多卡因5ml +亞甲藍2ml點狀侵潤注射開創(chuàng)緣皮下，內(nèi)痔結(jié)扎部內(nèi)括約肌處和肛瘺內(nèi)口周圍，深度不超過0.5cm，注射量不宜過多。給藥后最快5 分鐘起效果。

2.結(jié)果

2.1 疼痛評估標準:參考WHO 疼痛程度分級標準，根據(jù)病人主訴，應(yīng)用止痛藥物情況，影響睡眠等情況制定標準。0 級:無痛或稍感下墜不適。I 級:輕微疼痛，可以忍受，無需應(yīng)用止痛藥物，不影響睡眠。II 級:疼痛較重或有肛門下墜感?？诜雇此幬锞徑?，輕微影響睡眠。III 級:疼痛重不能忍受，嚴重影響睡眠，口服止痛藥物效果差，常需肌肉注射止痛藥物方能緩解。

2.2 觀察指標:根據(jù)疼痛評估標準，結(jié)合病人主訴采用雙盲、調(diào)查問卷形式對每例病人進行疼痛評估，評估時間分別是術(shù)后注射藥物5 分鐘、15 分鐘、24h 內(nèi)、換藥時、排便時，以術(shù)后5 天為限。

2.3 疼痛評估情況(見表1)結(jié)果顯示:應(yīng)用組在注射后5 分鐘、15 分鐘、24h 內(nèi)、換藥時、排便時，疼痛程度均明顯低于對照組(p ＜0.01)，應(yīng)用組II 級、III 級疼痛人數(shù)明顯減少:平均50.0%無需應(yīng)用止痛藥物，而對照組僅6.0%未應(yīng)用止痛藥物。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率明顯減少，究其原因，可能與術(shù)后應(yīng)用長效止痛劑，減輕肛門創(chuàng)口的疼痛，減少了反射性引起的尿道括約肌和膀胱頸部肌肉痙攣有關(guān)。應(yīng)用組對疼痛治療后滿意度為98%，與傳統(tǒng)用藥相比有大幅度提高。

表1 兩組疼痛分級評估情況比較

3.討論

痔瘺手術(shù)后疼痛與一般外科術(shù)后疼痛不同:1.肛門周圍神經(jīng)豐富，對疼痛刺激敏感;2.致痛原因復(fù)雜:包括局部炎癥，術(shù)后換藥，排便反復(fù)刺激創(chuàng)面神經(jīng)，肛周括約肌痙攣等;3.疼痛持續(xù)時間長。故痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效、持久就顯得尤為重要。布比卡因是一種比較安全的長效局部麻醉藥，具有較強的局麻作用。其局麻作用約強于利多卡因4 倍。用0.25%－0.5%溶液一般4－10 分鐘就起效。用0.5%溶液+腎上腺素作硬膜外麻醉，一般可維持5h 左右，其特點是作用強，維持時間長。肛腸科手術(shù)后病人均伴有劇烈疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解病人痛苦，提高術(shù)后舒適度和生活質(zhì)量，還可以促進傷口愈合及機體恢復(fù)。較腰骶麻醉經(jīng)濟性價比高。為縣鄉(xiāng)級基層醫(yī)療單位的病患所接受。當然手術(shù)中操作輕柔，盡量減少不必要的組織損傷，注意行內(nèi)括約肌部分切開，以緩解術(shù)后括約肌痙攣性疼痛，敷料填塞不宜過緊等手術(shù)細節(jié)和技巧也是不容忽視的。

［1］ 張有生 肛腸科手冊(增診)遼寧人民出版社

［2］ 吳在德 吳肇漢 第七版外科學