潘雪葵

(湖州市婦幼保健院超聲科 浙江 湖州 313000 )

胎兒鼻淚管囊腫在臨床較為少見(jiàn)，超聲實(shí)際診斷中容易漏診，通過(guò)對(duì)以下兩個(gè)案例的探討研究，掌握胎兒鼻淚管囊腫產(chǎn)前超聲特征、鑒別診斷及其臨床轉(zhuǎn)歸，為產(chǎn)前評(píng)估胎兒提供重要的依據(jù)。

一、案例介紹

案例1:孕婦22 歲，孕2 產(chǎn)0，無(wú)不良生育史及身體不適，孕28 周來(lái)我院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，腹部超聲掃查顯示:雙頂徑74mm，股骨長(zhǎng)54mm，羊水指數(shù)100mm，于右眼內(nèi)眥的內(nèi)下方探及一約9mm ×8mm 的無(wú)回聲區(qū)(圖1)，內(nèi)部透聲好，邊界清，余未見(jiàn)明顯異常，超聲診斷胎兒右眼內(nèi)眥的內(nèi)下方無(wú)回聲區(qū)(提示淚囊膨出)。一月后復(fù)查胎兒右眼內(nèi)眥內(nèi)下方無(wú)回聲區(qū)消失。

圖1 案例1

圖2 案例2

案例2:孕婦24 歲，孕1 產(chǎn)0，孕32 周。平素身體健康，無(wú)不良接觸史，孕早、中期均在外院行超聲檢查，無(wú)異常，晩孕期來(lái)我院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查。超聲顯示:雙頂徑80mm，股骨長(zhǎng)61mm，羊水指數(shù)110mm，于右眼內(nèi)眥內(nèi)下方探及一約6mm×6mm 的無(wú)回聲區(qū)(圖2)，內(nèi)透聲欠佳，余未見(jiàn)明顯異常，超聲診斷胎兒右眼內(nèi)眥內(nèi)下方無(wú)回聲區(qū)(淚囊膨出可能)。足月順產(chǎn)后經(jīng)眼科證實(shí)為鼻淚管囊腫。

二、案例分析

先天性鼻淚管囊腫多由于鼻淚管遠(yuǎn)端閉塞，常見(jiàn)的是近Hasnei 瓣外的一層黏膜阻斷導(dǎo)管，引起淚囊及鼻淚管囊性擴(kuò)張導(dǎo)致囊腫形成。淚道分為膜性淚道和骨性淚道兩部分，膜性淚道是骨管內(nèi)黏膜組織所形成的管道，由淚小點(diǎn)、膜淚小管、淚囊和膜鼻淚管組成，骨性淚道由淚囊窩和骨鼻淚管組成(圖3)［1］。Groessl 等［2］研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加男女鼻淚管的下口徑都增大，所以鼻淚管囊腫隨著年齡增加可慢慢地消失，但僅男性的鼻淚管中段隨著年齡的增加而增大，所以男性的骨鼻淚管粗短，女性細(xì)長(zhǎng)，這可能是女性鼻淚管阻塞高于男性的解剖因素。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率約1 ∶ 3，左右側(cè)發(fā)病率差不多，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病率約占13%［3］。鼻淚管是淚道胚胎發(fā)育形成過(guò)程中最后發(fā)育階段，所以鼻淚管囊腫多在中晚孕發(fā)生。

圖3 先天性鼻淚管囊腫示意圖(淚囊與鼻淚管擴(kuò)張、擴(kuò)大的淚囊疝入下鼻道)

胎兒鼻淚管囊腫主要與發(fā)生于面中線(xiàn)的疾病相鑒別，如額鼻部腦膜膨出、血管瘤、眼眶內(nèi)皮樣囊腫等。額鼻部腦膜膨出是腦膜和部分腦組織經(jīng)過(guò)發(fā)育不完善或鈣化不全的顱底骨質(zhì)疝入鼻腔所致的先天性畸形，可能是胚胎時(shí)顱面的膜樣骨和內(nèi)軟骨樣骨聯(lián)接處的骨化不一致，以致腦膜由該處膨出［4］。發(fā)生在眼眶內(nèi)側(cè)罕見(jiàn)，多在眼球下或外側(cè)，通常伴有下方顱骨的缺損、腦積水、胼胝體發(fā)育不良、小頭畸形等，額鼻部腦膜膨出預(yù)后多不良。而血管瘤、皮樣囊腫很少表現(xiàn)為單純囊腫。眼眶內(nèi)皮樣囊腫是在胚胎發(fā)育過(guò)程中，表皮組織碎片陷入到軟組織中的眶骨縫隙內(nèi)，其中少數(shù)胚胎性上皮持續(xù)性生長(zhǎng)，在眼眶內(nèi)形成囊腫［5］。眼眶內(nèi)皮樣囊腫超聲表現(xiàn):腫瘤組織胚胎來(lái)源多樣，內(nèi)部回聲較復(fù)雜，如眼眶內(nèi)皮樣囊腫囊內(nèi)存在毛發(fā)、皮脂等可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)或鈣化斑，后方可伴聲影，較容易鑒別;如囊內(nèi)為均勻一致的液體時(shí)顯示為無(wú)回聲暗區(qū)，此時(shí)較難與鼻淚管囊腫鑒別，但眼眶內(nèi)皮樣囊腫多發(fā)生于眼眶顳側(cè)或鼻側(cè)上方［6］，而鼻淚管囊腫多發(fā)生于眼眶鼻側(cè)下方。

先天性鼻淚管囊腫主要臨床癥狀是溢淚。4%～6%的嬰兒出生后1個(gè)月可出現(xiàn)此癥狀［7］。據(jù)統(tǒng)計(jì)鼻淚管囊腫阻塞的薄膜78%在出生后3個(gè)月自發(fā)破裂、91%，6 個(gè)月自發(fā)破裂而治愈。如果出生后未自愈并且出現(xiàn)臨床癥狀者需盡早行手術(shù)治療，6 個(gè)月內(nèi)治療是最佳時(shí)機(jī)［8］。Leonard等［9］報(bào)道過(guò)1例3d 的新生兒由于一側(cè)較大的鼻淚管囊腫導(dǎo)致呼吸困難，但手術(shù)治療效果較好。所以先天性鼻淚管囊腫出生后需密切觀察呼吸系統(tǒng)及預(yù)防感染。

三、結(jié)論

先天性鼻淚管囊腫是一種臨床預(yù)后較好、部分可以自愈的疾病。掌握胎兒鼻淚管囊腫產(chǎn)前超聲特征、鑒別診斷及其臨床轉(zhuǎn)歸，可以減少孕婦不必要的心理負(fù)擔(dān)，為產(chǎn)前評(píng)估胎兒提供重要的依據(jù)。

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