趙俊 周毅 黃濤 張小斌

結石癥是臨床多發(fā)病，其中以肝內(nèi)膽管結石為主[1]。肝內(nèi)膽管結石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結石[2]。臨床不僅發(fā)病率高且殘石率和再手術率均較高，在臨床治療中難度較大，同時結石可引起膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重降低患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[3]?，F(xiàn)階段治療肝內(nèi)膽管結石主要是清除結石病灶、解除梗阻、通暢引流[4]。傳統(tǒng)的開腹手術取石并行肝規(guī)則切除創(chuàng)傷大、殘石率高，且術后恢復慢、并發(fā)癥多[5]。隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管上應用廣泛，其中硬質(zhì)膽道鏡與纖維膽道鏡是腹腔鏡膽管探查中的主要工具[6]。本研究通過探討硬質(zhì)膽道鏡與纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結石中的優(yōu)缺點，旨在為臨床提高肝內(nèi)膽管結石的取石率、降低并發(fā)癥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月在本院接受治療的肝內(nèi)膽管結石患者180例作為研究對象，所用患者經(jīng)T管膽道造影、MRI等檢查確診為肝內(nèi)膽管結石，排除肝膽管腫瘤、明顯肝局部萎縮及纖維化、凝血異常患者，所選患者中左肝內(nèi)葉膽管結石64例，右肝內(nèi)膽管結石55例，左、右肝內(nèi)膽管結石69例，合并肝內(nèi)膽管狹窄116例，合并膽囊炎103例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組90例，其中研究組男48例，女42例，年齡46~78歲，平均（64.52±1.01）歲，病程1~5年，平均（2.01±0.34）年，結石直徑為5~15 mm，平均（8.34±0.37）mm；對照組男50例，女40例，年齡44~79歲，平均（65.01±1.03）歲，病程1~6年，平均（2.03±0.28）年，結石直徑為4~16 mm，平均（8.31±0.29）mm。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者在治療前通過B超、CT等方式了解肝內(nèi)膽管結石的數(shù)量、分布等基本情況，掌握患者是否有膽管狹窄和擴張及其病變程度，是否合并膽總管結石及有無癌變的可能性，術前給予患者消炎利膽、護肝及全身支持治療等基礎治療，以保證取石順利進行[7]。

1.2.2 研究組 研究組患者應用硬質(zhì)膽道鏡進行取石治療，在超聲定位下行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術，并根據(jù)結石位置穿刺入路，成功穿刺回抽膽汁后通過穿刺針放入超滑導絲并置入導管引流（穿刺后無膽汁溢出，應使用C形臂X線機造影全面了解置管情況）[8]。7 d后給予患者硬膜外麻醉，置入超滑導絲并將引流管退出，擴大引流口達6 mm，并用擴張器沿導絲推進至肝內(nèi)膽管，逐步擴大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道瘺道直至16 F或18 F[9]。將匹配的鞘管套送入，然后應用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管置于結石處，通過調(diào)節(jié)灌注壓注入生理鹽水，然后應用網(wǎng)籃取出結石或沖洗取石，膽道狹窄患者在硬質(zhì)膽道鏡輔助下擴張后取石并放置引流管[10]。術后經(jīng)引流管造影，如仍有結石殘留應經(jīng)竇道再次取石。

1.2.3 對照組 對照組患者應用纖維膽道鏡進行取石治療，給予患者全身麻醉，術中開腹常規(guī)膽總管切開，應用纖維膽道鏡在膽總管處進行探查，根據(jù)肝臟病變程度合理選擇病變肝段切除或肝葉切除治療[11]。應用傳統(tǒng)器械盡可能多的取石，然后在膽總管切口處進行探查取石，首先經(jīng)引流管竇道將纖維膽道鏡送至膽管，應用取石網(wǎng)籃取石，較大結石先用大力碎石網(wǎng)籃碎石后逐一取出，肝內(nèi)膽管狹窄患者，先用取石網(wǎng)籃或碎石夾在膽道鏡下對膽管進行擴張，然后取石，結石取凈后經(jīng)引流竇道放置膽道引流管，若有殘留結石須在4周后再次進行取石治療[12]。手術每次操作時盡量控制在2 h內(nèi)，避免造成組織水腫，導致操作難度及風險加大。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量及術中輸血量，同時比較兩組患者一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率、肝臟邊緣結石取出率及殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率、膽道炎復發(fā)率。

1.4 療效判定 參照張寶善教授制定的標準判斷，以膽道鏡檢查、經(jīng)T管造影、術后B超檢查為標準，判定肝內(nèi)外膽管通暢情況及是否有殘石。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術中輸血量比較 研究組手術時間、術中出血量及術中輸血量均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術中輸血量比較（x-±s）

2.2 兩組一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率及肝臟邊緣結石取出率比較 研究組一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組肝臟邊緣結石取出率高于研究組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率及肝臟邊緣結石取出率比較 例（%）

2.3 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較 例（%）

3 討論

肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因尚不明確，但是研究表明與膽汁代謝和成分改變有關[13]。現(xiàn)階段隨著我國居民生活方式和飲食結構的改變，導致肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢[14]。如不及時取石治療會導致肝膿腫、肝硬化、梗阻性膽管炎等，甚至引發(fā)膽管癌[15]。傳統(tǒng)的手術治療方式以開腹取石并通過切除病變肝臟、矯正膽道狹窄來解除膽汁游積、恢復膽道通暢[16]。但是開腹手術切口大、探查有盲目性和局限性[17]。對于老年患者由于身體耐受性差、創(chuàng)傷大，同時手術殘石率較高，再手術率高，給患者帶來巨大痛苦和經(jīng)濟負擔。

隨著腔鏡技術的發(fā)展，應用腹腔鏡和膽道鏡技術有效彌補了開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢的缺點[18]。膽道鏡分為硬質(zhì)膽道鏡和纖維膽道鏡兩種，其中硬質(zhì)膽道鏡是直鏡，具有價格低廉、經(jīng)久耐用、操作腔道大、視野清晰的特點[19]。同時硬質(zhì)鏡身、鞘管、球囊有利于對膽道的擴張，硬質(zhì)膽道鏡其管鏡小能直達四五級膽管處，對于深處結石取石更徹底[20]。對于膽道分支結石不能用鉗咬碎，可配以氣壓彈道碎石直接碎石，瞬間水流量大能達到?jīng)_出結石的目的，但硬質(zhì)膽道鏡不能彎曲，對膽管變異、成角較大的肝內(nèi)膽管結石的取出較困難[21]。纖維膽道鏡能直視膽管、肝管，向上可看到肝內(nèi)膽道深達Ⅲ、Ⅳ級的膽管，向下甚至可見十二指腸，同時纖維膽道鏡還能直接看到膽管黏膜及結石形狀、大小等，能全面了解病變程度，但是纖維膽道鏡價格昂貴，操作中易損壞，對結石太多、太大及嵌頓、鑄型結石取石較為困難[22]。

本研究通過探討硬質(zhì)膽道鏡和纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結石治療中的應用，結果表明硬質(zhì)膽道鏡手術時間、術中出血量及術中輸血量均優(yōu)于纖維膽道鏡，同時一次取石率、探查成功率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率均高于纖維膽道鏡，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明硬質(zhì)膽道鏡在提高一次取石率、肝內(nèi)膽管巨大嵌頓取石率及減少手術創(chuàng)傷上有顯著優(yōu)勢，同時纖維膽道鏡在肝臟邊緣結石取出率上具有顯著優(yōu)勢；兩種膽道鏡在殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。綜上所述，硬質(zhì)膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管巨大嵌頓石、膽管狹窄中有優(yōu)勢，纖維膽道鏡在治療成角較大的肝內(nèi)膽管結石優(yōu)勢明顯，臨床治療肝內(nèi)膽管結石可根據(jù)患者結石位置、數(shù)量等合理搭配應用，以達到提高一次取石成功率、降低并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的目的。

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