趙 芳，杜 玥，陳 明，熊世熙，雷 紅，周 斌，陳慧芳

(武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試在醫(yī)學生畢業(yè)考核中的應用

趙 芳，杜 玥，陳 明，熊世熙，雷 紅*，周 斌，陳慧芳

(武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

目的:發(fā)現(xiàn)臨床技能教學和管理中存在的問題并提出改進措施，為醫(yī)學院校臨床技能教學改革提供資料。方法:模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試方法，對257名臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生實施臨床技能考核，并對考試成績進行分析總結，對考官進行問卷調查。結果:大多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生已經(jīng)基本掌握了臨床醫(yī)生必須具備的技能，總體上達到了預期的培養(yǎng)目標，但是仍然存在臨床綜合思維能力的欠缺和實踐環(huán)節(jié)的不足。結論:模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的畢業(yè)考核方法對有效評價學生臨床綜合技能能力、提高臨床技能的教學質量有重要意義。

醫(yī)師資格考試;臨床技能考核;教學改革

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試能考察專業(yè)知識與能力的掌握程度，通過考試是醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊的前提條件［1］。實踐技能考試是評價醫(yī)學生是否具備執(zhí)業(yè)所需的專業(yè)技能和臨床思辨能力的重要手段。目前，由于醫(yī)患關系緊張及病人的自我保護意識增強，醫(yī)學生直接獨立參與診療操作的機會越來越少［2-4］。如何有效提高醫(yī)學生臨床技能水平，并與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求接軌，全面評價學生在校期間掌握的臨床技能是值得深思的問題。武漢大學醫(yī)學院結合本校實際，對2013年畢業(yè)的2008級五年制、2006級七臨床醫(yī)學專業(yè)學生實行“模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試”的考核，通過對考核結果分析，發(fā)現(xiàn)臨床技能教學中存在的問題并提出對策。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇武漢大學2008級臨床醫(yī)學五年制學生247人，2006級臨床醫(yī)學七年制學生10人為本研究對象，共計257名學生。這些學生均在武漢大學附屬教學醫(yī)院完成實習課程。

(二)研究方法。

1.臨床技能畢業(yè)考核站點設置和考核內容。參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的站點設置，將臨床技能畢業(yè)考核分為3站8項能力測試。根據(jù)教學大綱的要求及參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求設置考核內容及評分標準。第一考站具體設置及考核內容如下(見表1)。其中基本操作技能包括手術區(qū)消毒鋪巾、縫合打結、刷手洗手戴無菌手套穿脫手術衣、拆線換藥、清創(chuàng)術、膿腫切開術、脊柱損傷的搬運、開放性傷口的止血包扎、四肢骨折現(xiàn)場急救外固定技術、簡易呼吸器的使用、心肺復蘇、胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、男導尿、女導尿術、穿脫隔離衣、靜脈穿刺、動脈穿刺、三腔二囊管止血法、插胃管、吸氧術和吸痰術。

表1 武漢大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床技能畢業(yè)考核站點設置和內容

2.考試方法和流程。模擬全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試流程，考試項目和記分標準均與全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試一致，監(jiān)考老師由多年從事診斷學、內科學和外科學教學并有豐富臨床工作經(jīng)驗的教師組成。采取隨機抽題方法進行考試，統(tǒng)一考試記分標準，考試后當場打分。

第一站考核以筆試的方法進行，考生完成病史采集答題和病例分析，考核學生的問診內容及臨床診療思維能力;第二站考核以志愿者和模型為對象，以操作及口試相結合的方式進行，考核學生查體手法、順序、操作基本步驟是否正確。操作結束，由主考教師結合臨床對醫(yī)學生進行提問，并按評分標準打分。第三站利用多媒體采取“人機對話”模式進行考試。

(三)統(tǒng)計學方法。

采用SPSS 17.0軟件進行分析，定量數(shù)據(jù)結果以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用t檢驗或方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結 果

(一)醫(yī)學生臨床技能畢業(yè)考核成績。

2008級五年制學生實考人數(shù)247人，考試合格人數(shù)225人，及格率為91.1%。平均分為(77.46±13.59)，最高分為97.5，最低分為21;2006級七年制學生實考人數(shù)10人，考試合格10人，及格率為100%。平均分為(83.82±2.85)，最高分為94，最低分為77.5。為進一步了解各項目的考試情況，將各項評分的原始成績劃成百分制，并進行統(tǒng)計學分析。具體如下(見表2)。

表2 各年級臨床技能畢業(yè)考核成績(±s)

表2 各年級臨床技能畢業(yè)考核成績(±s)

注:*:與第一站考試成績相比P＜0.05，#:與第二站考試成績相比P＜0.05

級七年制學生第一考站站點 2008級五年制學生 2006 79.09±11.88 85.00±10.25第二考站 88.54±9.89* 90.63±8.17*第三考站 67.2±10.83*# 72.90±13.81*#

(二)成績反饋。

考試結束后，將考核結果進行統(tǒng)計、分析，并及時反饋給教學醫(yī)院、教師及學生，以促進教學。同時進行問卷調查，隨機抽取30名考官進行記名問卷調查，深入了解考核過程中存在的問題，為進一步完善以后的臨床技能畢業(yè)考試打下基礎。調查結果如下(見表3)。

表3 考核過程中考生不足的表現(xiàn)n(%)

三、討 論

醫(yī)師資格考試是根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施的行業(yè)準入考試，是檢驗醫(yī)學院校教學質量的試金石［5］。此次考試模式將醫(yī)學生臨床技能畢業(yè)考核與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試緊密結合，不僅考察了學生的醫(yī)學基礎知識和臨床技能，而且還考查了學生的臨床思維、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理等方面的能力。通過這種方式和內容的考核來評價學生的臨床綜合技能，可以準確地檢驗學校的教學質量和學生的臨床能力，為學生今后盡快由“準醫(yī)師”過渡到“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”奠定基礎。

此次考試范圍覆蓋了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的大部分考點和臨床技能教學大綱的全部內容，學生在2天時間內完成考核。表2的考試成績顯示，大多數(shù)醫(yī)學生已經(jīng)基本掌握了臨床醫(yī)生必須具備的技能，總體上達到了預期的培養(yǎng)目標。

從表2中可以看到:醫(yī)學生在第二站考試中的考核成績比較理想，平均分接近90;第二站考核的平均分數(shù)與第一站和第三站的分數(shù)相比均有顯著的統(tǒng)計學差異，這可能是由于他們剛結束在各科室的輪轉實習，在醫(yī)療實踐的活動中體格檢查和基本技能操作得到反復的訓練和應用，另外考前的答疑和強化訓練也起到了鞏固臨床基本技能的作用。但是，從其他兩站的考試成績來看則存在著一些不足。就具體考核項目而言，在第一站的考核中，醫(yī)學生在病史采集方面的考核成績偏低，可能學生尚未熟練掌握針對各種疾病需要問診的內容;考官的問卷調查反饋也表明，學生在考核過程中缺少信心，缺少對患者的人文關懷。這些均間接地反映在臨床實習過程中他們與病人的溝通交流能力存在不足;通過病例分析考核發(fā)現(xiàn)學生在疾病的診斷和鑒別診斷中失分較多，這說明醫(yī)學生的臨床思維能力還需進一步加強，由于臨床思維能力的提高不是突擊強化就能夠達到的，因此，學生需要在帶教教師規(guī)范系統(tǒng)的指導下不斷學習和提高?？v觀整個考核，醫(yī)學生第三站的考核成績最差(見表2)。由此可以看出學生在臨床工作中應用相關信息解決臨床實際問題的能力以及進一步做出臨床綜合判斷的能力特別薄弱，這也是臨床實習中值得重視的環(huán)節(jié)。分析其原因，首先，學生在進行理論學習期間，對心電圖和影像知識沒有牢固掌握;其次，在理論學習和臨床實習期間，用于分析、判讀心電圖和影像資料的學時較少，特別在臨床實習過程中對檢查報告的依賴過多，導致學生對這部分的基本知識感到生疏。

從此次考試實施過程和考試成績來看，在醫(yī)學生臨床技能畢業(yè)考核中應用新的考試模式，以不斷提高臨床技能畢業(yè)考核的有效性是一個長期的系統(tǒng)工程。為此，應當結合此次考核的結果和教師、學生的意見，完善培養(yǎng)方案、改革教育模式、改進教學手段和方法、提高教師職業(yè)素質、建立有效的考核體制。

(一)完善培養(yǎng)方案，將臨床技能的教學貫穿于臨床教學的始終。

傳統(tǒng)的臨床技能都是散落在各門臨床課程中，學生學習時難以融會貫通。因此，優(yōu)化整合多學科的臨床技能教學內容，以基本理論為指導，臨床能力培養(yǎng)為主線，完善臨床技能的培養(yǎng)方案是提高醫(yī)學生臨床技能的重要措施。另外，需要提高實驗(實習)課時比例，充分保證臨床實踐教學時間，在整個臨床教學過程中反復強化臨床技能，引導學生積極參與臨床實踐技能培養(yǎng)。

(二)改進教學手段和方法，積極探索新型臨床教學模式，提高醫(yī)學生臨床實踐的興趣和積極性。

先進的教學手段和教學方法是提高學生學習興趣和積極性的重要途徑，是提高教學質量的重要手段。先進的教學手段是指將現(xiàn)代化的教學設備和仿真教學模型運用于教學過程，在臨床實踐技能教學中，主要是運用高仿真人體模型、計算機多媒體、網(wǎng)絡多媒體等手段，通過實物展示、計算機圖形顯示、動畫模擬等方式直觀顯示相關疾病的臨床表現(xiàn)，圖文并茂，將即將遇到的臨床問題具體化。

先進的教學方法是指運用學生易于接受的形式傳授教學內容，教學方法要符合學生的學習規(guī)律和認知特點，符合臨床醫(yī)學的教學規(guī)律。綜觀近年來各高校臨床教學模式探索結果，比較成形的當屬“以問題為基礎”(Problem-Based Learning，PBL)的教學模式。在國外和香港，臨床醫(yī)學教學中PBL方法應用廣泛，而國內PBL教學盡管關注度非常高，但真正實施卻有很多不足［6］。PBL是基于現(xiàn)實世界的問題、以學生為中心的教育方式，此方法強調以學生的主動學習為主，鼓勵自主探究，激發(fā)和支持學習者的高水平思維;鼓勵爭論，鼓勵對學習內容和過程的反思，強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，強調社會性交流合作的作用，強調支持和引導等［7］。實習生通過這種教育模式不但充分調動了自己的主動性和積極性，也提高了自己的臨床思維能力和實踐操作能力，使自己的綜合素質得到提高。另外，教學模式上要改變傳統(tǒng)的教師講、學生聽的教學模式，可以采用分組討論、模擬操作、模擬就診等方式。

(三)打造一支高素質的教師隊伍。

教師的教學水平和教師的責任感決定了帶教的質量，因此提高醫(yī)學生的臨床技能需要提高臨床教師的帶教水平，加強教師的責任感。成立臨床教學督導組，加強對帶教老師的培養(yǎng)，有計劃、有組織地對帶教老師進行臨床基本功的培訓，促進教學質量和醫(yī)療質量的提高。帶教教師需要統(tǒng)一備課，統(tǒng)一各種臨床技能操作的手法與步驟，嚴格按照臨床技能操作規(guī)范和標準指導、訓練學生，同時摒棄自己示教中不規(guī)范的操作動作和習慣，注重技能教學示教的規(guī)范性、準確性;在每一疾病的教學過程中，帶教老師應注意引導學生復習相應疾病的基礎理論知識，啟發(fā)學生對臨床表現(xiàn)、診斷及治療措施的分析和理解，達到基礎醫(yī)學知識與臨床知識的融會貫通，這樣才能保證醫(yī)學生的臨床教學質量和教學效果。

(四)不斷完善考核體制激發(fā)學生主動學習的潛能。

目前，國內醫(yī)學院校還沒有實行統(tǒng)一的畢業(yè)生實踐技能考核方法。今年武漢大學結合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內容試行的畢業(yè)實踐技能考核方案，基本上能夠反映學生臨床實踐技能掌握的程度。但是，由于條件限制，對學生的考核還不夠全面，客觀性、真實性、準確性還有待提高。因此需要建立一套科學的學生學習成績評價辦法，改革目前單一的考試形式?？己朔椒ㄒ獜氐状蚱浦刂R、輕能力、重理論、輕實踐的傳統(tǒng)觀念，調整以促進學生綜合能力的培養(yǎng)為考核目標，建立以能力為主的教學考核制度。這樣可以有效地調動學生學習積極性，激發(fā)學生的學習興趣和潛能。完善的考核方案還能夠促進各個臨床教學醫(yī)院更加規(guī)范地教學，推進教學改革，實施科學管理，提高臨床教學質量。

［1］繆李麗，黃 易，謝 波，等.從執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試探討醫(yī)學生臨床實踐教學改革［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2012，32(5):781-783.

［2］于翠英，陳彥博，楊 平，等.學生標準化病人與電子標準化病人相結合在醫(yī)學生崗前技能培訓中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010(10):78-80.

［3］李 雯，徐 濤.從醫(yī)患關系緊張看加強醫(yī)學生人文教育的必要性［J］.中國西部科技，2010，9(34):91-92.

［4］張俊玲.重醫(yī)學生素質教育促醫(yī)患和諧關系［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30(2):20-21.

［5］袁 蕾，蔡耘飛，吳亞麗，等.從執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試審視軍隊醫(yī)學本科教育存在的問題及對策［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10(3):342-344.

［6］于 波，王雅潔，李 陽，等.PBL教學法在我國醫(yī)學教育應用中存在的問題［J］.醫(yī)學教育探索雜志，2009，8(1):61-63.

［7］Newman MJ.Problem-based learning:an introduction and overview of the key features of the approach［J］.J VetMed Educ，2005，1(32): 12-20.

Using medical licensure simulation in the clinical exam for medical students

Zhao Fang，Du Yue，Chen Ming，et al
(Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，Hubei，China)

Objective:To explore currently problems in clinical skills teaching and management and to provide information for the innovation of clinical skills teaching in medical colleges and universities.Methods:Using the simulation clinical physician qualification examination to evaluate the clinical skills of 257 graduating medical students.Test results were analyzed and some examiners were conducted a questionnaire survey.Results:Most medical graduates have mastered the basic skills that the clinician must have.On the whole，most graduates achieve the desired training goal，but there are still a lack of comprehensive clinical thinking and practice deficiencies.Conclusion:Using the simulation clinical physician qualification examination as the way to test the graduates’clinical skills has a vital significance to evaluate the ability of students to comprehensive clinical skills and improve the quality of teaching.

physician qualification examination;clinical skill evaluation;teaching

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0070-03

2014-09

趙 芳，女，博士，副主任醫(yī)師，講師，研究方向:心血管疾病的發(fā)病機制，臨床技能學教學研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.035