程 鵬，胡先貴，楊長偉，張 浩，卓冬蘭，趙志青，金 鋼

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在胰腺外科醫(yī)師手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

程 鵬，胡先貴，楊長偉，張 浩，卓冬蘭，趙志青，金 鋼*

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

將手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用到臨床教學(xué)難點(diǎn)之一的胰腺手術(shù)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)系統(tǒng)在這種高難度手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，能使年輕醫(yī)師觀察胰腺解剖和手術(shù)的細(xì)節(jié)，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)主動性和對胰腺手術(shù)學(xué)習(xí)的自信心，故該系統(tǒng)對于胰腺外科手術(shù)教學(xué)有開創(chuàng)性的意義。

手術(shù)機(jī)器人;年輕醫(yī)師;胰腺外科;臨床教學(xué)

由于胰腺解剖位置在腹膜后，毗鄰肝臟、膽道、胃腸、脾臟等臟器，兼有內(nèi)外分泌生理功能的復(fù)雜性，故胰腺手術(shù)一直是普外科中難度最高的一類手術(shù)，故年輕醫(yī)師的胰腺手術(shù)教學(xué)也是一個教學(xué)難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。

近年來，隨著手術(shù)器械的完善和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，胰腺微創(chuàng)手術(shù)在一些大的胰腺外科中心逐漸開展［1］，尤其是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)目前已應(yīng)用于胰腺手術(shù)上［2］。我院胰腺外科近年來已開展包括手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助的胰十二指腸切除、胰部分切除、胰體尾脾切除，保脾胰體尾切除術(shù)等多種胰腺手術(shù)。據(jù)此，本研究將該系統(tǒng)引入我院的胰腺外科手術(shù)教學(xué)中，期望迅速提高年輕醫(yī)師對胰腺手術(shù)的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果，最終達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

一、研究對象及方法

(一)研究對象。

2012年11月-2014年10月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺外科學(xué)習(xí)過的153名年輕醫(yī)師:包括研究生、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、低年資進(jìn)修醫(yī)師。將他們分為兩組，一組(78人)為傳統(tǒng)方法手術(shù)教學(xué)組(傳統(tǒng)組)，另一組(75人)為手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助胰腺手術(shù)教學(xué)組(機(jī)器人手術(shù)組)。

(二)方法。

機(jī)器人手術(shù)組，教學(xué)內(nèi)容包括:(1)理論知識教學(xué):掌握胰腺外科疾病相關(guān)理論知識;了解機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成，外科醫(yī)生控制臺、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)及成像系統(tǒng)操作原理和基本操作方法;床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的器械及內(nèi)窺鏡在術(shù)中的安裝及更換方法;(2)臨床實(shí)踐:作為住院醫(yī)生參與胰腺外科住院患者診療全過程，學(xué)習(xí)并討論病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，作為第一或第二助手參與開腹胰腺手術(shù)及機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)。而傳統(tǒng)方法教學(xué)組的教學(xué)內(nèi)容去掉了手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，即本組的低年資醫(yī)生不學(xué)習(xí)該系統(tǒng)的相關(guān)理論知識，也不參與機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，僅學(xué)習(xí)并參加傳統(tǒng)開腹胰腺手術(shù)。學(xué)習(xí)結(jié)束后采用問卷調(diào)查形式對整體的教學(xué)效果進(jìn)行評價，對結(jié)果用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較用卡方檢驗(yàn)。P值＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

參考相關(guān)學(xué)者的臨床教學(xué)效果評價方法［3］，結(jié)合機(jī)器人胰腺手術(shù)教學(xué)的實(shí)際情況加以改進(jìn)。手術(shù)機(jī)器人教學(xué)組在對胰腺疾病的手術(shù)局部解剖、病理特征、臨床診斷、手術(shù)過程、機(jī)器人系統(tǒng)的了解、學(xué)習(xí)主動性及學(xué)習(xí)的自信心方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(見附表)。

附表 153名年輕醫(yī)師胰腺手術(shù)教學(xué)效果評價

三、討 論

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是在麻省理工學(xué)院研發(fā)的機(jī)器人外科手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開發(fā)成的一種先進(jìn)的智能化手術(shù)平臺。目前用于普外科、泌尿外科、心血管外科等多學(xué)科的微創(chuàng)手術(shù)，是一種高級腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。因其人體工程學(xué)方面的技術(shù)改進(jìn)，使操作醫(yī)生手眼配合更佳，使術(shù)野更清晰，使外科手術(shù)的精度超越了人手的極限。該技術(shù)是外科發(fā)展史上又一次革命，這可能預(yù)示著“第三代外科手術(shù)”時代的來臨［4］。其相對普通的腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)與普通腹腔鏡相比，其是三維成像，且放大10-15倍，使操作精確度大大增加。(2)較普通腹腔鏡能增加手術(shù)的視野角度;減少操作醫(yī)生手部顫動。(3)其“內(nèi)腕”較腹腔鏡靈活度更大，能以不同角度在靶器官周圍操作，也能在有限狹窄空間工作;使手術(shù)更完美。(4)比普通腹腔鏡有更寬泛的手術(shù)指征。

在傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)中，因傳統(tǒng)開腹手術(shù)的空間及無菌原則等要求，參觀手術(shù)人數(shù)有限，且腹部術(shù)野較深，學(xué)生很難看清，且易疲勞，臨床教學(xué)參與性較差，常易混淆所學(xué)內(nèi)容，教學(xué)效果不佳［5］。而機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科中優(yōu)勢主要體現(xiàn)在如下方面:(1)胰腺周圍血管淋巴結(jié)分離;(2)胰腺鉤突切除;(3)血管吻合等方面均可利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的靈活性及精確度得到較普通腹腔鏡手術(shù)更加優(yōu)越的效果［6］。

機(jī)器人胰腺手術(shù)操作時對于年輕醫(yī)師的現(xiàn)場指導(dǎo)，使他們熟悉機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作方法，比開腹及腹腔鏡手術(shù)方式更清晰地觀察術(shù)區(qū)解剖，尤其是腹膜后血管等以往手術(shù)方式不易顯現(xiàn)清楚的細(xì)節(jié)，促進(jìn)了年輕醫(yī)師對手術(shù)過程的理解。因該系統(tǒng)的成像方式更清晰逼真地顯示胰腺外科疾病的病理改變，故它加深了對胰腺疾病的病理和診斷的認(rèn)識。而在手術(shù)的同時，對整個手術(shù)過程的講解，使復(fù)雜枯燥的教學(xué)更形象生動，可明顯提高年輕醫(yī)師的主動參與性，使學(xué)習(xí)效率提高。比如對胰體尾后方的腹膜后間隙的教學(xué)，使年輕醫(yī)師輕松地在放大顯著的條件下觀察胰體尾抬起后的腹膜后間隙，真正理解此間隙的含義。當(dāng)然，它還可利用錄制的視頻資料供學(xué)習(xí)者反復(fù)學(xué)習(xí)。故它相對傳統(tǒng)教學(xué)方式，更易提高學(xué)習(xí)者對胰腺手術(shù)學(xué)習(xí)的自信心和教學(xué)效果，故對于胰腺手術(shù)教學(xué)有開創(chuàng)性意義。

［1］趙玉沛，陳 革.胰腺外科的新進(jìn)展［J］.消化外科，2006，5(2): 77-80.

［2］Giulianotti P，Gorodner V，Kinzer K，Benedetti E，Oberholzer J.Robotassisted pancreatoduodenectomy with preservation of the vascular supply for autologous islet cell isolation and transplantation:a case report［J］.J Med Case Rep.2012，6:74.

［3］黃小兵，梁 平，李 靖，等.微創(chuàng)外科影像系統(tǒng)在肝膽外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(1):106-107.

［4］彭永宏，詹 茜.機(jī)器人輔助胰腺外科的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.外科理論與實(shí)踐，2013，18(6):504-507

［5］陳永軍，蔡小勇，黃 俊.普通外科的腹腔鏡技術(shù)臨床教學(xué)探討［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9(4):477-478，481.

［6］王 卉.腹腔鏡胰腺外科的現(xiàn)狀及展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(10):794-798.

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0075-02

2014-11

程 鵬，男，博士，講師，主治醫(yī)師，研究方向:胰腺外科的臨床教學(xué)。

第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目;卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計劃。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.037