陸文麗，李 衛(wèi)，馬曉宇，楊媛艷，王 偉，邵 潔，周 同，許春娣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

臨床路徑在綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中實(shí)施效果評(píng)價(jià)

陸文麗，李 衛(wèi)，馬曉宇，楊媛艷，王 偉，邵 潔，周 同，許春娣*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目的:探究臨床路徑在綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的實(shí)施效果。方法:采用對(duì)照研究的方法，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:應(yīng)用臨床路徑教學(xué)方法的住院醫(yī)師臨床病例分析能力及臨床技能考試成績(jī)較未應(yīng)用組明顯提高。結(jié)論:兒科臨床路徑管理應(yīng)用于綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程，管理流程化及規(guī)范化，充分調(diào)動(dòng)了培訓(xùn)醫(yī)師的積極性，教學(xué)效率和效果得以提高。

臨床路徑;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)方法;兒內(nèi)科

綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與兒童?？漆t(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在差異，如生源以臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生為主及病種多樣等特點(diǎn)。如何更好地提高住院醫(yī)師臨床能力是綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科臨床教學(xué)所面臨的嚴(yán)峻問題。自2010年衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2010)198號(hào)文件，制定了兒內(nèi)科各類疾病的臨床路徑后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科的臨床醫(yī)療工作逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床路徑為工作指導(dǎo)的模式。隨著臨床路徑這種新型臨床模式的成熟與完善，住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中形成以臨床路徑作為疾病診斷與治療基礎(chǔ)的教學(xué)新方法值得我們重視。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑［1］，因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中應(yīng)用臨床路徑這種新型臨床模式不但可以提高住院醫(yī)師理論與臨床實(shí)踐能力，同時(shí)對(duì)規(guī)范住院醫(yī)師的醫(yī)療行為起到積極作用［2］。自2011年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科在臨床開始實(shí)施兒內(nèi)科各類疾病的臨床路徑管理，在臨床對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師帶教過程中應(yīng)用這種新型臨床模式，使住院醫(yī)師的臨床能力包括病歷書寫、基本技能、臨床思維和分析解決問題能力得以提高，取得了較好的教學(xué)效果。

一、資料與方法

(一)資料來(lái)源。

選取2011年7月至2014年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象，共94名。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=47)和對(duì)照組(n=47)兩組，實(shí)驗(yàn)組采用以臨床路徑作為疾病診斷與治療的基礎(chǔ)的教學(xué)方法;對(duì)照組采用傳統(tǒng)老師帶教的方法，持續(xù)時(shí)間為兩個(gè)月。

(二)兩組住院醫(yī)師管理方法。

實(shí)驗(yàn)組:以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科開展的小兒內(nèi)分泌、小兒呼吸、小兒消化及小兒血液等各系統(tǒng)疾病治療臨床路徑為基礎(chǔ)，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)中的相關(guān)疾病進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，包括詢問及書寫病史、規(guī)范疾病診斷名稱、選擇實(shí)驗(yàn)室檢查以及選擇治療方案等方面均嚴(yán)格按照臨床路徑要求操作。

對(duì)照組:按照衛(wèi)生部印制的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)兒科分冊(cè)要求，依據(jù)兒科學(xué)第7版教材為基礎(chǔ)，帶教老師講解，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)形式進(jìn)行。

(三)考核方式。

輪轉(zhuǎn)期滿后進(jìn)行理論及臨床能力考核。(1)理論考試以兒科學(xué)第7版為基礎(chǔ)，考試以臨床相關(guān)知識(shí)為主要內(nèi)容(兒內(nèi)科相關(guān)疾病的診治)，總分100分。(2)臨床病例分析以小兒常見病及多發(fā)病為考試題目，包括疾病的診斷及鑒別診斷，詳細(xì)的診療計(jì)劃，總分100分。(3)臨床技能考試以兒科常見臨床操作項(xiàng)目進(jìn)行考試，涉及基本操作及基本技能，包括專科基本操作如小兒體格檢查等，總分100分。以上考試均由未參加本期教學(xué)的老師進(jìn)行考核和評(píng)分。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)理論考試。

通過兩組理論考試成績(jī)比較發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組理論考試成績(jī)比較(±s，分)

分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)組 47 86.36±3.組別 N 34對(duì)照組 47 85.57±3.90

(二)臨床病例分析。

通過兩組臨床病例分析考試成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組臨床病例分析比較(±s，分)

表2 兩組臨床病例分析比較(±s，分)

分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)組組別 N 47 83.17±2.87 47 91.26±3.77對(duì)照組

(三)臨床技能考試。

通過兩組臨床技能考試成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組臨床技能考試比較(±s，分)

表3 兩組臨床技能考試比較(±s，分)

分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)組組別 N 47 83.45±3.09 47 89.68±3.53對(duì)照組

三、討 論

兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是要求住院醫(yī)師參加兒內(nèi)科的臨床工作，全面了解、重點(diǎn)掌握普通兒內(nèi)科所涉及的常見病的診治手段和基本技能，通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而掌握兒內(nèi)科醫(yī)生所需的知識(shí)、技能和態(tài)度［3］。綜合醫(yī)院兒內(nèi)科與兒科專科醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)有幾點(diǎn)不同: (1)生源不同:綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科住院醫(yī)師除少數(shù)為兒科學(xué)專業(yè)碩士或博士畢業(yè)生外，大部分來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，他們大多兒科學(xué)理論課時(shí)短，兒科臨床接觸少，故而兒科學(xué)理論基礎(chǔ)及臨床能力均較為薄弱。(2)病種多樣:綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科病區(qū)內(nèi)同時(shí)有呼吸、消化、內(nèi)分泌及血液等多系統(tǒng)疾病，而住院醫(yī)師很難做到對(duì)各系統(tǒng)疾病的診治手段和基本技能均能掌握。另外，兒科學(xué)理論授課往往以疾病為中心，討論其發(fā)病機(jī)制及診療，但實(shí)際工作中卻需要癥狀引出疾病診斷，和理論教學(xué)思維方式明顯不同。故大部分兒科住院醫(yī)師缺乏將理論知識(shí)整合及根據(jù)病情迅速做出初步診斷、安排檢查確診及治療的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行，可以規(guī)范住院醫(yī)師的臨床工作，帶教老師采用的是啟發(fā)性教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的積極性和主觀能動(dòng)性。

臨床路徑是指醫(yī)療工作者針對(duì)某種疾病診治過程制定的按照嚴(yán)格時(shí)間順序的規(guī)范化診療計(jì)劃，可有效縮短住院時(shí)間，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中嚴(yán)格按照臨床路徑的要求進(jìn)行臨床工作，從常見疾病的診斷、鑒別診斷及治療等臨床方面加強(qiáng)住院醫(yī)師對(duì)臨床工作的感性及理性認(rèn)識(shí)［4］。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科主動(dòng)根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的198號(hào)文件，按照臨床路徑，在臨床教學(xué)工作向住院醫(yī)師進(jìn)行推廣。作為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科和教學(xué)醫(yī)院，在臨床規(guī)范化培訓(xùn)過程中對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑教學(xué)方法的實(shí)施，以期他們今后能夠按照臨床路徑的要求來(lái)進(jìn)行臨床工作;同時(shí)可以在規(guī)范化培訓(xùn)階段提高他們的臨床能力［5］。本文發(fā)現(xiàn)使用臨床路徑的教學(xué)方法后，住院醫(yī)師能夠更規(guī)范地進(jìn)行臨床工作，從詢問及書寫病史方面，能更快地掌握疾病的診斷及鑒別要點(diǎn);從臨床基本技能方面，能更好地完成針對(duì)性的體格檢查及化驗(yàn)檢查;而臨床思維和分析解決問題能力也可以從規(guī)范化的診療過程中得以提高。輪轉(zhuǎn)期結(jié)束時(shí)的臨床能力考核成績(jī)也顯示實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施臨床路徑的教學(xué)方法后，住院醫(yī)師能夠更加規(guī)范和準(zhǔn)確進(jìn)行兒內(nèi)科常見病及多發(fā)病的診治，擬定更合理的治療方案。而對(duì)照組則較為薄弱，原因可能是基于臨床路徑的教學(xué)方法可以使住院醫(yī)師嚴(yán)格按照臨床路徑制定的診治方案進(jìn)行，在遇到問題的時(shí)候以臨床路徑作為指導(dǎo)，避免盲目的診治和檢查，這對(duì)縮短患者住院時(shí)間和減少診治費(fèi)用以及提高住院醫(yī)師的臨床工作能力有明顯幫助［6］。比較理論成績(jī)沒有明顯的差別，原因可能由于兩組住院醫(yī)師均接受的相同基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。臨床路徑的教學(xué)方法在理論學(xué)習(xí)方面沒有相關(guān)的內(nèi)容，因此兩組之間沒有顯著性差異。今后，本科室應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)理論相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)，從而提高這方面的知識(shí)。

基于臨床路徑的教學(xué)方法在綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科教學(xué)中是一種嘗試，結(jié)果顯示了一定的優(yōu)勢(shì)和較好的效果。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)是培訓(xùn)年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的能力，掌握臨床技術(shù)和操作技能。臨床路徑的教學(xué)方法對(duì)兒內(nèi)科教學(xué)將起到一定的積極作用。

［1］聞德亮，聞捷馥，孫建純.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培訓(xùn)高水平專業(yè)人才的重要手段［J］.中華兒科雜志，2000，38(1):50-51.

［2］林慶芳.兒科臨床教學(xué)存在的問題分析及對(duì)策探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(28):159-160.

［3］周 霖，蔡 斌，甘 露，等.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013(12): 1253-1255.

［4］文 成，肖錦鋮.兒科臨床路徑管理引導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(7):32-33.

［5］關(guān)智勇，蕭旗堅(jiān)，劉 清，等.兒科單病種管理的臨床路徑應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，43(1):102-105.

［6］彭 楊.臨床路徑在兒科診治中的應(yīng)用研究［J］.健康之路，2013，12(8):151.

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0073-02

2014-09

陸文麗，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:兒童內(nèi)分泌系統(tǒng)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.036