王英哲，司 文,2，楊俊蘭

1解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 100853；2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康。國際癌癥研究中心(IARC)統(tǒng)計(GLOBOCAN2012)，乳腺癌發(fā)病率為全部惡性腫瘤的第2位，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1位[1]。我國2009年乳腺癌發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第6位(21.21/105)，為女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位(42.55/ 105)，女性惡性腫瘤死亡率第5位(10.24/105)[2]。乳腺癌的治療并非單純根據(jù)腫瘤的TNM分期，對于病理類型及分子分型不同的患者需進行個體化治療，激素受體表達陽性的患者建議接受內(nèi)分泌治療，Her-2陽性的患者建議接受抗Her-2的靶向治療。近年來，越來越多的臨床工作者發(fā)現(xiàn)乳腺癌發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病理特征與原發(fā)灶相比可出現(xiàn)一定的改變，并對腫瘤的治療方案有一定的指導(dǎo)作用[3-4]。本文探討乳腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶中激素受體變化及Her-2表達變化的發(fā)生率，分析分子表型的改變與無病生存時間(disease-free survival，DFS)及腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

對象和方法

1 研究對象 本研究納入175例解放軍總醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，所有患者均行手術(shù)切除原發(fā)灶，經(jīng)病理證實為乳腺癌，確診時年齡23 ~ 81歲。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時均行活檢診斷為乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，所有病例均有完整病歷資料及存檔的病理標(biāo)本。

2 標(biāo)本處理及結(jié)果判讀 將所有取得的病理標(biāo)本經(jīng)固定后行4μm厚連續(xù)切片，分別行蘇木精-伊紅染色(hematoxylin and eosin stain，H&E stain)及免疫組織化學(xué)染色(immunohistochemistry，IHC)，必要時行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測[5]。染色后由2名病理醫(yī)師進行ER、PR、Her-2結(jié)果的判讀。具體標(biāo)準(zhǔn)：隨機選取5個高倍視野，計數(shù)500個以上細胞，根據(jù)陽性細胞數(shù)及細胞染色強度進行判讀：1)雌激素受體(estrogen receptor，ER)/孕激素受體(progesterone receptor，PR)判讀：無陽性細胞，計為“陰性”；1%以上細胞陽性即計為“陽性”[6]；2)Her-2判讀：Her-2陽性部位為細胞膜或細胞質(zhì)中，“+++”以上者(過表達)為陽性，若為“+～++、++、++～+++”者則行FISH檢測，提示基因擴增者記為陽性[7]。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較采用McNemar χ2檢驗，定性數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗。Kaplan-Meier法計算生存率及繪制生存曲線，單因素分析選用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體、Her-2表達 175例中局部復(fù)發(fā)39例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，骨及軟組織轉(zhuǎn)移22例，內(nèi)臟及其他遠處轉(zhuǎn)移94例(同時發(fā)生多發(fā)轉(zhuǎn)移者以最早出現(xiàn)癥狀處為主)。其中113例(64.6%)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER表達一致，62例(35.4%)ER表達發(fā)生改變，轉(zhuǎn)陽者19例(10.7%)，轉(zhuǎn)陰者43例(24.6%)，陰轉(zhuǎn)率(由陽性轉(zhuǎn)為陰性)高于陽轉(zhuǎn)率(由陰性轉(zhuǎn)為陽性)；發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后PR表達一致者106例(60.6%)，69例(39.4%) PR表達發(fā)生改變，其中轉(zhuǎn)陽者25例(14.3%)，轉(zhuǎn)陰者44例(25.1%)，陰轉(zhuǎn)率高于陽轉(zhuǎn)率。其中128例進行復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后的Her-2表達狀態(tài)檢測(IHC或FISH)，5例Her-2陽性患者在術(shù)后輔助治療中曾應(yīng)用赫賽汀靶向治療。109例(85.2%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后Her-2表達狀態(tài)一致，其中20例(15.6%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后均為陽性，89例(69.5%)均為陰性；19例(14.8%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后Her-2表達狀態(tài)發(fā)生變化，其中2例(1.6%)由陽性改變?yōu)殛幮裕?7例(13.3%)由陰性變?yōu)殛栃?，陽轉(zhuǎn)率大于陰轉(zhuǎn)率。經(jīng)McNemar χ2檢驗，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、PR、Her-2的陰轉(zhuǎn)率與陽轉(zhuǎn)率均有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體表達與Her-2表達的關(guān)系 對具有完整激素受體及Her-2表達檢測資料的128例分析：激素受體(hormone receptor，HR)陽性、Her-2陰性這一預(yù)后較好的病理類型乳腺癌患者比例由初診時的59.38%降低為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的48.44%；而預(yù)后較差的激素受體陰性、Her-2陽性乳腺癌由6.25%上升為14.06%，提示乳腺癌患者在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，腫瘤的惡性程度有升高趨勢。見表2。

3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后多次病理活檢中激素受體、Her-2表達情況 175例中，18例在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后多次(≥2次)行病理取材進行檢測，均有完整的激素受體表達檢測，其中10例具有完整的Her-2表達檢測，11例(61.11%)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進展中未再出現(xiàn)ER受體表達改變，7例(38.89%)出現(xiàn)ER表達變化；12例(66.67%)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進展中未再出現(xiàn)PR受體表達改變，6例(33.33%)出現(xiàn)PR表達變化。10例具有2次Her-2表達檢測資料的患者中，9例(90.00%)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進展中未再出現(xiàn)Her-2表達改變，1例(10.00%)出現(xiàn)Her-2表達變化。

4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體、Her-2表達 與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系175例中143例初診時腫瘤大小資料記錄如下：T02例，T159例，T271例，T311例；168例術(shù)中進行淋巴結(jié)清掃的患者中，N073例，N148例，N230例，N317例。對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、PR、Her-2的表達狀況與腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行組間比較(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后表達一致組及發(fā)生改變組)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后，ER、Her-2的表達是否發(fā)生改變與初診時腫瘤大小相關(guān)，PR的表達是否發(fā)生改變與初診時腫瘤大小不相關(guān)(表3)；ER、PR、Her-2的表達是否發(fā)生改變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)(PER=0.911，PPR=0.526，PHer-2=0.347)。

5 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后不同激素受體及Her-2表達的DFS比較 175例乳腺癌患者的中位DFS為36.4個月(95% CI：30.6 ~ 40.8)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后HR均為陽性組、HR前陽后陰組、HR前陰后陽組、HR前后均為陰性組的DFS有逐漸縮短的趨勢，DFS分別為41.7個月(95% CI：10.4 ~ 27.0)、37.2個月(95% CI：22.0 ~ 52.5)、25.7個月(95% CI：0.0 ~ 67.0)、18.7個月(95% CI：10.4 ~ 27.0)，組間比較P=0.096。其中128例按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后Her-2表達不同分為Her-2前陽后陰組、Her-2前陰后陽組、Her-2前后均為陰性組、Her-2前后均為陽性組，其中Her-2前陽后陰組僅2例患者，組間例數(shù)差異太大，無法進行總體比較，但其余3組間DFS有逐漸縮短的趨勢，分別為前陰后陽組43.7個月(95% CI：19.1 ~ 68.4)、前后均為陰性組33.0個月(95% CI：27.1 ~ 38.9)、前后均為陽性組26.1個月(95% CI：28.1 ~ 37.2)。見圖1。

表1 ER、PR及Her-2在乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的表達狀態(tài)Tab. 1 Expression of ER, PR and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表2 激素受體與Her-2在乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的表達關(guān)系Tab. 2 Relationship between hormone receptor and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表3 ER、PR及Her-2復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后表達狀態(tài)與初診時腫瘤大小的關(guān)系Tab. 3 Relation of ER, PR and Her-2 expression inprimary breast cancer and its recurrent foci and tumor size

討 論

乳腺癌是一種具有高度異質(zhì)性的腫瘤。20% ~ 30%的早期乳腺癌患者術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[8]。乳腺癌腫瘤的異質(zhì)性常表現(xiàn)為在患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位的ER、PR、Her-2表達情況與原發(fā)灶相比發(fā)生改變[9-10]。隨著腫瘤病程的延長，部分患者在多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時ER、PR、Her-2的表達情況可多次發(fā)生變化。目前對于出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者進行再次病理活檢已經(jīng)成為國際乳腺癌診療的共識。自2011年起，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布的乳腺癌臨床實踐指南已經(jīng)將指南中的“如有可能，對首次復(fù)發(fā)病灶活檢”修改為“首次復(fù)發(fā)時應(yīng)進行活檢”。

圖1 乳腺癌患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移前后HR、Her-2表達狀態(tài)與DFS的關(guān)系 A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)Fig. 1 Relation of HR and Her-2 expression in primary breast cancer and its recurrent foci and DFS A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)

國外報道復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，ER、PR及Her-2的變化率分別為32.4%、40.7%及14.5%；對于出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并多次行病理活檢的患者(2 ~ 6次)，分別有33.6%、32.0%、15.7%有不穩(wěn)定的ER、PR及Her-2受體表達狀態(tài)，即在疾病進展過程中出現(xiàn)≥1次受體表達改變[11]。有研究者分析了119例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、PR、Her-2受體的不一致率分別為13.4%、39%和11.8%；提示在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中，受體表達狀態(tài)改變?yōu)槿幮偷幕颊哳A(yù)后最差[12]。另有證據(jù)表明，對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者行再次病理活檢后，其病理結(jié)果中的ER表達水平可作為評價晚期乳腺癌患者預(yù)后的因素；即對于ER陽性的晚期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后即使ER陽性狀態(tài)保持不變，若患者的ER水平由初診時的＞50%下降為復(fù)發(fā)后的10% ~ 50%，提示患者預(yù)后不良[13]。

本研究結(jié)果顯示，ER、PR及Her-2的前后不一致率分別為35.43%、39.43%及14.84%，與國外報道相近。ER、PR的陽轉(zhuǎn)率分別為10.86%、14.29%，陰轉(zhuǎn)率分別為24.57%、25.14%，陰轉(zhuǎn)率均高于陽轉(zhuǎn)率(PER=0.003，PPR=0.030)。Her-2的陽轉(zhuǎn)率為13.28%，陰轉(zhuǎn)率為1.56%，陽轉(zhuǎn)率高于陰轉(zhuǎn)率(P=0.001)。同時發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，激素受體陽性、Her-2陰性的患者比例由59.38%降低為48.44%，而激素受體陰性、Her-2陽性患者比例由6.25%上升為14.06%，提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后腫瘤的惡性程度較前有升高趨勢。此外，175例中，18例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后曾行≥2次病理檢測，其中10例具有Her-2表達的多次檢測結(jié)果。ER、PR、Her-2表達狀態(tài)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進展中表達為不穩(wěn)定狀態(tài)的患者比例分別為38.89%、33.33%、10.00%。這一結(jié)果也接近國外文獻中報道的晚期乳腺癌患者疾病進展中ER、PR、Her-2表達狀態(tài)不穩(wěn)定患者的比例，雖然病例數(shù)較少，仍提示了在疾病進展中，由于腫瘤的異質(zhì)性，多個或多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位的組織受體的表達情況可能存在不一致。

現(xiàn)有研究表明，腫瘤組織內(nèi)的基因異質(zhì)性貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程。隨著腫瘤組織的生長和病程的延長，同一起源的腫瘤細胞可演化成為不同的克隆亞型，在腫瘤的治療中(化療和靶向治療)，通過達爾文選擇作用導(dǎo)致腫瘤的耐藥及治療失敗[14-18]。而在本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、Her-2的表達狀態(tài)是否發(fā)生改變與初診時腫瘤大小相關(guān)。進一步驗證了乳腺癌在生長過程中，隨著腫瘤的生長，腫瘤的瘤內(nèi)的異質(zhì)性也趨于增大。

比較復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后不同HR、Her-2表達情況患者的DFS，其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER均為陽性組、前陽后陰組、前陰后陽組、前后均為陰性組的DFS有逐漸縮短的趨勢(P=0.096)，接近統(tǒng)計學(xué)意義，考慮到樣本含量限制，增大病例數(shù)可能達到統(tǒng)計學(xué)意義；初診時Her-2表達狀態(tài)為陽性的患者，DFS相比初診時Her-2陰性的患者更短。說明無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，受體陽性、Her-2陰性細胞均具有較緩和的生物學(xué)行為。

綜上，乳腺癌具有高度異質(zhì)性，當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，部分患者的ER、PR及Her-2表達相比初診時可能發(fā)生改變，腫瘤大小也可能是受體表達發(fā)生改變的影響因素，對首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者需進行病理活檢已經(jīng)成為共識。隨著晚期乳腺癌患者病程的進展，臨床治療中常出現(xiàn)治療方案與患者治療反應(yīng)不一致的情況，此時應(yīng)當(dāng)考慮患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的受體表達狀態(tài)較前發(fā)生了改變，可對晚期乳腺癌患者的新發(fā)轉(zhuǎn)移部位進行再次病理活檢，明確受體表達狀態(tài)，從而選擇更加適合晚期乳腺癌患者的個體化治療方案。

1 International Agency for Research on Cancer； 2012［EB/OL］. http：//globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx?cancer=breast. Accessed on 11/10/2014.

2 赫捷， 趙平， 陳萬青. 2012中國腫瘤登記年報［M］. 北京： 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社， 2012.

3 杜江，董朝，鐘紅，等.ER、PR以及HER-2在乳腺癌原發(fā)灶及復(fù)發(fā)灶間表達差異及其臨床意義［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（5）：653-655.

4 張俊，瞿晴，費曉春，等.乳腺癌轉(zhuǎn)移病灶再活檢對于指導(dǎo)治療的價值［J］.診斷學(xué)理論與實踐，2013，12（3）：304-308.

5 龔西瑜，丁華野.乳腺病理學(xué)［M］.1版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009.

6 Hammond ME， Hayes DF， Dowsett M， et al. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer［J］. J Clin Oncol， 2010， 28（16）：2784-2795.

7 Wolff AC， Hammond M， Hicks DG， et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer： American society of clinical oncology/college of American pathologists clinical practice guideline update［J］. J Clin Oncol， 2013， 31（31）： 3997.

8 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group （EBCTCG）. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival： an overview of the randomised trials［J］. Lancet， 2005， 365（9472）：1687-1717.

9 王治寬，孟海燕，韓春，等.乳腺癌原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶中ER、PR及Her-2的表達［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31（10）：1026-1028.

10 臧愛華，冉鳳鳴，張菁，等.乳腺癌生物標(biāo)志物表達狀態(tài)的時間變異性［J］.腫瘤防治研究，2010，37（9）：1031-1034.

11 Lindstrom LS， Karlsson E， Wilking UM， et al. Clinically used breast cancer markers such as estrogen receptor， progesterone receptor， and human epidermal growth factor receptor 2 are unstable throughout tumor progression［J］. J Clin Oncol， 2012， 30（21）： 2601-2608.

12 Dieci MV， Barbieri E， Piacentini F， et al. Discordance in receptor status between primary and recurrent breast cancer has a prognostic impact： a single-Institution analysis［J］. Ann Oncol， 2013， 24（1）：101-108.

13 Dieci MV， Piacentini F， Dominici MA， et al. Quantitative expression of estrogen receptor on relapse biopsy for ER-positive breast cancer：prognostic impact［J］. Anticancer Res， 2014， 34（7）： 3657-3662.

14 Gerlinger M， Swanton C. How darwinian models inform therapeutic failure initiated by clonal heterogeneity in cancer medicine［J］. Br J Cancer， 2010， 103（8）： 1139-1143.

15 Swanton C. Intratumor heterogeneity： evolution through space and time［J］. Cancer Res， 2012， 72（19）：4875-4882.

16 Gerlinger M， Rowan AJ， Horswell S， et al. Intratumor heterogeneity and branched evolution revealed by multiregion sequencing［J］. N Engl J Med， 2012， 366（10）：883-892.

17 Dawood S， Resetkova E， Gonzalez-Angulo AM. Trastuzumab administration associated with change in HER2 status［J］. Clin Breast Cancer， 2008， 8（4）： 366-369.

18 Tseng JY， Yang CY， Liang SC， et al. Dynamic changes in numbers and properties of circulating tumor cells and their potential applications［J］. Cancers （Basel）， 2014， 6（4）：2369-2386.