郭清華，后曉南

1解放軍總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100853；2美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心，羅切斯特，明尼蘇達(dá)州 55905

在2014年度美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合排名中，梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)一舉成為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合排名的第一名，梅奧的內(nèi)分泌?？茊雾?xiàng)排名則長(zhǎng)達(dá)16年排名第一。經(jīng)過(guò)梅奧醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌?？婆嘤?xùn)過(guò)的內(nèi)分泌醫(yī)生一直以來(lái)供不應(yīng)求、好評(píng)如潮。是什么使梅奧的內(nèi)分泌學(xué)科在競(jìng)爭(zhēng)異常激烈的全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)中脫穎而出？梅奧訪學(xué)的經(jīng)歷使作者有機(jī)會(huì)近距離觀察。除了“患者利益高于一切”的服務(wù)理念和先進(jìn)而豐富的醫(yī)院管理體制作為保障外，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)分泌?？漆t(yī)師培訓(xùn)教育制度同樣是促使梅奧內(nèi)分泌學(xué)科保持“基業(yè)長(zhǎng)青”的重要原因之一。本文簡(jiǎn)要介紹美國(guó)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生培訓(xùn)制度，并對(duì)梅奧醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生培訓(xùn)特點(diǎn)進(jìn)行剖析，概括總結(jié)其值得我們學(xué)習(xí)的舉措。

1 美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生的培訓(xùn)體系

美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生的培訓(xùn)與全美?？漆t(yī)生一樣，整個(gè)教育過(guò)程除了高中之前的基礎(chǔ)教育之外，包括醫(yī)學(xué)預(yù)科或相關(guān)學(xué)科的本科教育、醫(yī)學(xué)院校教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)等多個(gè)階段。首先要完成為期4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科或相關(guān)學(xué)科本科教育，取得學(xué)士學(xué)位后，才有資格參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)和申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院，之后進(jìn)入所申請(qǐng)到的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的專門教育。醫(yī)學(xué)院學(xué)制為期4年，前兩年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，后兩年學(xué)習(xí)臨床課程和臨床見習(xí)，畢業(yè)后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Doctor，MD)。

內(nèi)分泌醫(yī)師首先要獲得執(zhí)業(yè)資格，這與美國(guó)其他醫(yī)師一樣，共分3階段考試獲得。通常在醫(yī)學(xué)院校二年級(jí)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)完成后，醫(yī)學(xué)生會(huì)參加醫(yī)師執(zhí)照的第一部分考試；在四年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)結(jié)束后參加醫(yī)師執(zhí)照第二部分考試，以獲得預(yù)執(zhí)業(yè)資格；獲得了預(yù)執(zhí)業(yè)資格后，大多數(shù)臨床培訓(xùn)就合法化了。在畢業(yè)后1 ～ 3年內(nèi)再參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試獲得執(zhí)業(yè)資格，從法律上即獲得了合法的獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格[1-2]。

要成為內(nèi)分泌醫(yī)師，還需要獲得內(nèi)分泌?？漆t(yī)師資格證書。內(nèi)分泌醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后需要進(jìn)行大內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)和內(nèi)分泌專科培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)是從事醫(yī)生工作必須經(jīng)歷的，而內(nèi)分泌?？漆t(yī)師培訓(xùn)則只有從事該?？漆t(yī)療工作的才需要。全美有1 700所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)，每年由醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)制訂下年度全國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，并由醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)認(rèn)可，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃指南，向全美以及國(guó)外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供訓(xùn)練職位。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生根據(jù)志愿申請(qǐng)培訓(xùn)職位，通過(guò)全美統(tǒng)一的住院醫(yī)師遴選系統(tǒng)匹配到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行為期3 ～ 6年的大內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)。第一年為實(shí)習(xí)醫(yī)師，完成第一年的培訓(xùn)后可以參加上述提到的執(zhí)照考試的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)后就可拿到州政府的醫(yī)師執(zhí)照。如果想從事內(nèi)分泌?？疲枰暾?qǐng)加入內(nèi)分泌醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)項(xiàng)目，培訓(xùn)年限為2 ～ 3年。完成培訓(xùn)后，必須通過(guò)內(nèi)分泌?？莆瘑T會(huì)規(guī)定的考試，才可獲得內(nèi)分泌專科醫(yī)師資格證書，從而能夠從事內(nèi)分泌的醫(yī)療工作[1-2]。

美國(guó)是世界上最早實(shí)施專科醫(yī)師準(zhǔn)入管理制度的國(guó)家之一。早在1917年就成立了第一個(gè)?？莆瘑T會(huì)(眼科委員會(huì))，被稱為該項(xiàng)制度實(shí)施的開端。1933年創(chuàng)建了全國(guó)性的?？茰?zhǔn)入管理聯(lián)合組織-美國(guó)?？漆t(yī)師委員會(huì)(ABMS)，俗稱Board。其主要職能是為有資格的醫(yī)生提供專科醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)定，也對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)制訂等起到了積極的推動(dòng)作用。?？莆瘑T會(huì)通過(guò)控制和調(diào)節(jié)專科醫(yī)生的數(shù)量來(lái)保證?？品?wù)的質(zhì)量和水平[3-4]。

2 梅奧的內(nèi)分泌?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度

梅奧是美國(guó)著名的專科醫(yī)師培訓(xùn)基地之一，長(zhǎng)期重視醫(yī)療技能的訓(xùn)練和醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播，并形成了自己獨(dú)特的實(shí)踐模式。梅奧內(nèi)分泌?？婆嘤?xùn)起始于1969年，每年從眾多的報(bào)名者中遴選出到內(nèi)分泌培訓(xùn)的學(xué)員只有4 ～ 5人，目前有150名學(xué)員在這里參加過(guò)培訓(xùn)。在梅奧工作的40名左右內(nèi)分泌專家教授擔(dān)任培訓(xùn)導(dǎo)師。能到梅奧培訓(xùn)是即將從事該專業(yè)醫(yī)生的夢(mèng)想和一生值得炫耀的資本[5]。

與多數(shù)兩年內(nèi)分泌培訓(xùn)的學(xué)制不同，梅奧培訓(xùn)的平均學(xué)制為3年。第1年在內(nèi)分泌不同亞專業(yè)和相關(guān)輔助科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。亞專業(yè)包括糖尿病組、肥胖組、骨代謝組、甲狀腺組、營(yíng)養(yǎng)組、垂體腎上腺性腺組等；相關(guān)輔助科室有病理科、放射科、檢驗(yàn)科等。在每個(gè)部分輪轉(zhuǎn)期間，工作都是在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下完成。除了常規(guī)的醫(yī)療技能培訓(xùn)外，梅奧要求學(xué)習(xí)者用1年時(shí)間從事與臨床有關(guān)的科研訓(xùn)練?？蒲泄ぷ饕话惆才旁诘?年，由學(xué)員自己選擇課題，可以是臨床相關(guān)的課題，也可以是實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的基礎(chǔ)課題。需要選定指導(dǎo)老師，一般是內(nèi)分泌專家，也可以是相關(guān)基礎(chǔ)研究的教授，從構(gòu)思、設(shè)計(jì)、試驗(yàn)、論文撰寫形成完整的培訓(xùn)過(guò)程。第3年重新回到內(nèi)分泌臨床工作中。經(jīng)過(guò)3年的培訓(xùn)，學(xué)員們不僅有過(guò)硬的臨床水平，還有良好的科研思維。值得一提的是，梅奧每年有1 ～2個(gè)臨床科研(CI)位置，申請(qǐng)到的臨床學(xué)員經(jīng)過(guò)這個(gè)培訓(xùn)后，將來(lái)工作以臨床科研為主。

除了日常的臨床和科研工作外，都要進(jìn)行學(xué)術(shù)匯報(bào)或病例分析。時(shí)間安排在午餐期間，內(nèi)容由學(xué)員們自選，涉及疾病的診斷、鑒別診斷、治療、檢查、爭(zhēng)議、進(jìn)展等，聽眾是其他學(xué)員和科室的醫(yī)生，一邊進(jìn)行簡(jiǎn)單的午餐，一邊隨時(shí)提問(wèn)和交流。每次結(jié)束后評(píng)價(jià)表發(fā)到與會(huì)人員郵箱，就演講人員的表述內(nèi)容、邏輯性、清晰性、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)情況、聽眾參與互動(dòng)程度等進(jìn)行打分評(píng)價(jià)。通過(guò)反復(fù)的學(xué)術(shù)演講以及聆聽老師的講座，學(xué)員們不僅梳理了專業(yè)知識(shí)，也鍛煉了表達(dá)能力。

培訓(xùn)的最后一年，學(xué)員們需要參加由美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)負(fù)責(zé)組織的為期1周的專業(yè)培訓(xùn)課程，授課內(nèi)容重點(diǎn)放在內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見病和多發(fā)病上，如糖尿病、甲狀腺和骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)部分課時(shí)為垂體、腎上腺疾病，還有影像學(xué)、疾病分類、就業(yè)指導(dǎo)等。授課形式多樣，重點(diǎn)放在實(shí)際操作和檢查結(jié)果分析上，如胰島素泵操作、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查、甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢等，這些操作課被稱為實(shí)驗(yàn)課，上課時(shí)學(xué)員被分成各個(gè)小組，由指導(dǎo)老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)操作，學(xué)生之間互相做甲狀腺超聲，而甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺是在指導(dǎo)老師制作的模型上模擬進(jìn)行的，過(guò)程非常逼真。經(jīng)過(guò)這樣一個(gè)操作性很強(qiáng)、具有針對(duì)性的就業(yè)指導(dǎo)課程，對(duì)即將踏上?？漆t(yī)生道路的學(xué)員們是一個(gè)必不可少的、重要的實(shí)踐，同時(shí)有助于他們通過(guò)Board考試拿到?？漆t(yī)生證書。

梅奧內(nèi)分泌?？婆嘤?xùn)質(zhì)量高并被全美認(rèn)可和推崇，是基于梅奧出色的醫(yī)院管理、流暢的診療程序和整體的配套醫(yī)療水平的完美結(jié)合。梅奧的醫(yī)院管理全美聞名，是醫(yī)院管理的典范。內(nèi)分泌科不僅有高超的醫(yī)療診治水平，還有至高的學(xué)術(shù)聲譽(yù)。

3 對(duì)我國(guó)內(nèi)分泌專科醫(yī)生培訓(xùn)的啟示

由于我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度和美國(guó)的差異，內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)制度雖然近年不斷得到重視并取得了很大進(jìn)步[6-7]，仍需要不斷吸取國(guó)外理念，精益求精。概括而言，有以下值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的方面：1)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)完成住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)后，需要經(jīng)過(guò)為期2 ～ 3年的內(nèi)分泌專科培訓(xùn)并獲得證書，培訓(xùn)地點(diǎn)需要有資質(zhì)審核。2)有獨(dú)立機(jī)構(gòu)對(duì)?？漆t(yī)生培訓(xùn)制訂計(jì)劃、章程、程序、驗(yàn)收和考核，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，形成制度，并組織培訓(xùn)課程，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容。針對(duì)內(nèi)分泌領(lǐng)域常見病、多發(fā)病為主培訓(xùn)，以可操作性、實(shí)用性、貼近臨床等為特點(diǎn)，并以確保即將進(jìn)入內(nèi)分泌?？圃\療的?？漆t(yī)生能夠勝任將要面臨的工作為培訓(xùn)目標(biāo)。3)實(shí)行雙向選擇制度，醫(yī)院內(nèi)分泌科面試申請(qǐng)培訓(xùn)的醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定培訓(xùn)時(shí)間及是否加入科研培訓(xùn)計(jì)劃。4)科研培訓(xùn)的導(dǎo)向以臨床為主，傾向臨床科研思維、臨床回顧性、前瞻性、病例導(dǎo)向等臨床研究，以及具有臨床轉(zhuǎn)化潛能的研究。

當(dāng)然，一個(gè)良好運(yùn)行和有效的培訓(xùn)計(jì)劃，還有賴于完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、逐級(jí)分層的診療程序和切實(shí)可行的醫(yī)療體制作為保障，大環(huán)境和小環(huán)境的完美結(jié)合，才能暢通運(yùn)行。

1 王曉陽(yáng).美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育［J］.世界教育信息，2007（5）：72-75.

2 邵潔，許鐵峰，張勘.美國(guó)的專科醫(yī)師制度探析及中國(guó)?？漆t(yī)師制度建立的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2011，14（6）：361-363.

3 Miller SH. American board of medical specialties and repositioning for excellence in lifelong learning： maintenance of certification［J］. J Contin Educ Health Prof， 2005， 25（3）： 151-156.

4 The American Board of Medical Specialties［EB/OL］. http：//www. abms.org/about-abms.

5 Fye WB. Presidential address： The origins and evolution of the Mayo Clinic from 1864 to 1939： a Minnesota family practice becomes an international “medical Mecca”［J］. Bull Hist Med， 2010， 84（3）：323-357.

6 任國(guó)勝，陳鴻雁，羅天友，等.?？漆t(yī)師培訓(xùn)工程是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)平臺(tái)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（2）：128-129.

7 郭煜， 馮浩， 朱曉霞. ?？漆t(yī)生培訓(xùn)工作重點(diǎn)問(wèn)題探討［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（22）： 98.