劉國友 宋君偉 張文佳 劉 洋 李寶清

①中國.北京市平谷區(qū)精神病醫(yī)院 101201 Email:lgyou111@126.com ②北京市平谷區(qū)殘疾人聯合會

精神分裂癥是一種高復發(fā)、高致殘性疾病，單純藥物治療不能有效降低患者的復發(fā)率，而且對社會功能的恢復作用有限。而多數精神分裂癥患者只能接受較短時間的住院治療，院外治療是整個治療過程的重中之重。多數精神分裂癥患者家庭難以應付患者重返家庭后帶來的一系列問題而出現心理障礙，所以在精神分裂癥治療中，如何預防復發(fā)和促進社會功能恢復，家庭康復在兩者中起到了不可替代的作用。本研究通過與殘聯部門合作，對精神分裂癥患者進行家庭和康復站相結合的干預方式，來探討部門間合作對患者的康復作用。

1 對象與方法

1.1 對象

在北京市平谷區(qū)社區(qū)居住的精神分裂癥患者200人，隨機分為干預組和對照組各100人。入組標準:①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3 版中精神分裂癥的診斷標準［1］;②病程≥2年且近1年來未達痊愈標準，持有北京市殘聯核發(fā)的第二代精神殘疾證;③15～59 歲;④精神狀況穩(wěn)定，身體健康，沒有傳染病或重大軀體疾病;⑤有自我照顧能力，能夠與人相處，通過評估愿意接受及參與康復訓練;⑥監(jiān)護人或近親屬同意接受康復指導并配合專業(yè)人員的康復服務工作。排出標準為有下列情況之一者:①伴有嚴重軀體疾病或物質濫用者;②伴嚴重軀體殘疾，無法進行職業(yè)技能訓練者;③明顯使動性缺乏及社交技能缺陷。

兩組間在年齡、性別、文化程度、家族史、病程及服藥種類等方面均無顯著性差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 一般資料(n，±s)

表1 一般資料(n，±s)

項 目 干預組 對照組 χ2/t P 48 46 0.080 0.777女 52 54年齡 44.53±11.10 44.91±11.81 -0.234 0.815文化程度小學及以下 19 23中 學 78 71 1.710 0.425大專及以上 3 6民 族 漢族 97 99 0.255 0.614其 他 3 1職 業(yè) 農民 85 87 0.166 0.684其 他 15 13家族史 陽性 14 13 0.043 0.836陰 性 86 87婚 姻 未婚 30 30已 婚 61 66 2.120 0.346離 異 9 4家庭類型核心型 77 71大家庭 12 18 1.443 0.486中間型 11 11起病形式急 性 20 20亞急性 25 26 0.029 0.986慢 性 55 54服藥種類傳統藥物 36 38新一代 58 55 0.211 0.900其他類 6 7病 程性 別 男202.72±97.34 199.36±110.70 0.228 0.820

1.2 方法

1.2.1 干預方式 ①精防醫(yī)生與殘聯專職人員對入組患者開展綜合評估，對干預組患者制定家庭康復服務計劃;②精防醫(yī)生入戶為干預組患者及其親屬提供居家康復指導，前3 個月每兩周入戶1 次，第4、5、6 個月每1 個月入戶1 次，督導家屬和患者落實康復計劃，并定期進行評估是否可以到社區(qū)康復站進行康復訓練，如評估為可以，則每個月至少參加兩次康復站活動;③對康復組的精神殘疾人親屬開展不少于3 次的康復知識培訓與座談會。

1.2.2 干預內容 ①心理指導:開展家庭危機干預指導，提高精神殘疾人和家屬對精神疾病的認識水平，增強患者與家庭成員的溝通能力;②活動能力指導:幫助精神殘疾人開展生活自理、社會交往、職業(yè)康復、認知矯正方面訓練;③社區(qū)工作指導:幫助精神殘疾人家屬、親友掌握協助患者開展康復的基本技能;④職業(yè)康復:患者進入康復站后，由精防醫(yī)生和殘聯人員共同進行職業(yè)康復訓練，參加一些職業(yè)康復勞動，獲取相應報酬。

對照組除進行日常隨訪外不進行社區(qū)康復指導。

1.2.3 評定工具及方法 對精防醫(yī)生進行各種量表培訓，對評定工具和診斷標準一致性檢驗的Kappa 值為0.8～1.0(P ＜0.01)，在第0、3、6 個月對兩組使用自制一般情況調查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)［2］、首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院自制的攻擊風險評估對其攻擊風險行為進行等級評估，該表內容如下:

Ⅰ級:有下列情況之一者，若為男性則有兩項，①男性;②精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想;③躁狂;④酒藥依賴的脫癮期;⑤意識障礙伴行為紊亂;⑥癡呆伴行為紊亂;⑦既往人格不良者(有沖動、邊緣型人格障礙)。

Ⅱ級:被動的言語攻擊行為，表現為激惹性增高，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷、說怪話。交談時態(tài)度不好、抵觸、有敵意或不信任;或精神分裂癥有命令行幻聽者。

Ⅲ級:主動的言語攻擊行為，如有對象的辱罵，或被動的軀體攻擊行為如毀物，或在交往時出現社交粗暴(交談時突然離去、躲避、推擋他人善意的軀體接觸);既往曾有過主動的軀體攻擊行為。

Ⅳ級:有主動的軀體攻擊行為，如踢、打、咬或使用物品打擊他人;攻擊行為在一天內至少出現兩次以上或攻擊行為造成了他人肉體上的傷害。

1.3 統計處理

用SPSS 11.0 統計軟件對兩組間的數據進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組間PANSS 比較

兩組間PANSS 量表在入組及3 個月時無差異，第6 個月時兩組間各分量表及總量表評分均有顯著性差異(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組間PANSS 比較(n=100，±s)

表2 兩組間PANSS 比較(n=100，±s)

項 目 干預組 對照組t P基 線陽性量表12.12±5.51 12.42±5.84 -0.374 0.709陰性量表12.79±5.58 12.64±5.11 0.198 0.843精神病理量表25.95±9.71 25.09±10.05 0.616 0.539總 評50.86±18.56 50.15±19.01 0.267 0.790 3 個月陽性量表10.46±3.97 11.56±5.06 -1.709 0.089陰性量表11.20±3.96 12.17±4.78 -1.562 0.120精神病理量表23.02±6.70 24.02±8.81 -0.903 0.367總 評44.68±12.53 47.75±16.87-1.461 0.146 6 個月陽性量表 8.96±2.94 11.54±7.84 -3.080 0.002陰性量表 9.53±3.11 12.12±7.80 -3.082 0.002精神病理量表20.46±5.98 23.37±9.84 -2.527 0.012總 評38.95±10.38 47.03±24.04-3.086 0.002

2.2 兩組間攻擊風險比較

兩組間攻擊風險在入組時無差異，在第3、6 個月有顯著性差異(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組間攻擊風險評定表比較

3 討 論

精神分裂癥屬于慢性疾病，需要長時間服藥治療，服藥依從性差是普遍現象，容易導致高復發(fā)率和再住院率。頻繁發(fā)作可能導致患者殘留部分精神癥狀，嚴重影響了患者的生活質量。張敏等通過綜合技能訓練及家庭干預的實施，發(fā)現可有效減低精神分裂癥的復發(fā)率和再住院率，對降低社會功能殘疾具有積極作用［3-4］。本研究通過綜合家庭、社區(qū)和職業(yè)康復，充分利用患者在家庭生活過程中可以利用的資源，同時也通過部門間合作的形式，發(fā)揮衛(wèi)生專業(yè)人員和殘聯部門的凝聚力，共同促進患者病情的穩(wěn)定。

通過表2 可以看出，兩組間PANSS 的分量表和總評在6 個月時均有顯著性差異，考慮原因，可能與通過健康教育，提高了精神病人和家屬對疾病和服藥重要性的認識，以及精防醫(yī)生每月入戶1 次，對患者也起到了監(jiān)督作用，使患者的服藥依從性增加，從而使患者的病情趨于穩(wěn)定。本研究在第3 個月時兩組間PANSS 各項數值無顯著性差異，考慮康復訓練取得效果可能需要一個較長時間，與于青、翟金國等研究相近［5］。

精神病患者的攻擊行為可造成嚴重傷害，甚至危及生命，歷來是精神衛(wèi)生領域的關注焦點［6］，同時也是患者家屬最擔心發(fā)生的行為，而精神分裂癥本身就是攻擊行為的高風險之一［7］，有研究發(fā)現［8］，通過改善環(huán)境及氣氛，可以提高患者的滿意度，減少攻擊行為。本研究的干預過程中包括了危機干預指導，希望增強患者與家庭成員的溝通能力，使一些小的矛盾能夠及時得到化解，最大限度的避免出現此類行為。通過表3 發(fā)現，兩組間患者在第3 和第6 個月時的攻擊行為具有顯著性差異，早于癥狀明顯改善之前，說明通過良好的溝通，能夠有效避免攻擊沖動行為的發(fā)生，同時隨著患者病情的改善，進一步降低了該類行為的發(fā)生。

本研究通過衛(wèi)生、殘聯和家屬共同合作，為患者提供支持，由于社會支持能夠幫助個體應對生活中的事件，通過多種機制減輕患者在生活中受到的不良影響，促進和維持良好心身狀態(tài)。精神分裂癥患者通過單純的藥物治療并不能完全解決康復問題，因此，大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的綜合干預模式，并通過部門間合作，對于幫助精神分裂癥患者回歸家庭和社會具有重要的意義。本研究通過較短時間的研究，觀察到的結果尚令人滿意，但是否有長期效果還有待進一步追蹤研究。

［1］中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神疾病分類與診斷標準［M］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:75-68

［2］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:267-276

［3］張敏.行為技能訓練對精神分裂癥患者社會功能的影響［J］.上海護理，2011，11(3):14-16

［4］李廣田，田志林，李達.家庭心理干預對首發(fā)精神分裂癥患者的影響［J］.中國健康心理學雜志，2011，19(8):928-929

［5］于青，翟金國，趙靖平，等.綜合技能訓練對精神分裂癥康復效果2年隨訪研究［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(9):1340-1343

［6］Morrison E F.Violent psychiatric inpatients in a public hospital［J］.Sch Inq Nurs Pract.1990，4(1):65-82;discussion 83-6

［7］汪毅，甘明遠.住院精神病患者攻擊行為的臨床特征［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(9):1283-1284

［8］Nesset M B，Rossberg J I，Almvik R，et al.Can a focused staff training programme improve the ward atmosphere and patient satisfaction in a forensic psychiatric hospital?A pilot study［J］.Scand J Caring Sci，2009，23(1):117-124