柳艷松 孫倩蕓 陳新宇

中國.江蘇省無錫市精神衛(wèi)生中心臨床心理科 214151 E-mail:lysway@yeah.net

抑郁癥(Major Depressive Disorder，MDD)是臨床上常見的情緒障礙，具有易復發(fā)、慢性化等特點，患者在緩解后第1年的復發(fā)率為25%，到第5年上升為60%，而且每復發(fā)1 次，再次復發(fā)風險增加［1］。抑郁癥引起的精神殘疾給患者、家庭和社會帶來了沉重的負擔。

刻板印象(Stereotype)是大腦對社會信息的一種自動的類別化加工過程，一種涉及知覺者關(guān)于某個人類群體的知識、觀念與預期的認知結(jié)構(gòu)，是聯(lián)結(jié)某個社會群體與一系列品質(zhì)及行為特征的抽象知識結(jié)構(gòu)［2］。它分為外顯刻板印象(Explicit stereotype)和內(nèi)隱刻板印象(Implicit stereotype)兩種，前者是意識控制的過程，可以通過自我報告或問卷直接測量，后者是自動化的過程，只能通過內(nèi)隱聯(lián)想測驗(Implicit Association Test，IAT)。

已有研究表明，刻板印象是心理疾病污名中重要成分，心理疾病患者對自身所屬的群體存在消極的刻板印象，而且他們會認同社會公眾對其群體的消極刻板印象，并形成對自我的偏見與歧視行為［3］。心理疾病污名會導致心理疾病患者回避治療、加重臨床癥狀、破壞社會功能［4］。而且，抑郁癥患者的內(nèi)隱刻板印象與其治療依從性存在密切相關(guān)，依從性好的抑郁癥患者存在積極的內(nèi)隱抑郁刻板印象，依從性差的抑郁癥患者存在消極內(nèi)隱抑郁刻板印象。

雖然內(nèi)隱刻板印象在包括抑郁癥在內(nèi)的心理疾病中起著重要的作用，但至目前為止，如何減少抑郁癥患者對自身的消極刻板印象，目前相關(guān)的研究還很少。本文的研究者通過檢索近10年萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、讀書秀等數(shù)據(jù)庫，尚未發(fā)現(xiàn)采用認知行為治療的方法來對刻板印象進行干預研究。本文旨在探索首發(fā)的青年抑郁癥患者在接受認知行為治療之后，其內(nèi)隱刻板印象的變化情況，為降低抑郁癥患者的內(nèi)因刻板印象，減少他們的病恥感、提高治療依從性提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年1－12月，來自無錫市精神衛(wèi)生中心的符合中國精神障礙分類與診斷標準第3 版(CCMD－3)關(guān)于“抑郁癥”診斷標準的患者，并同時符合:①首次發(fā)病;②患者年齡18～36 周歲;③漢密爾頓抑郁量表(24 項)的評分≥20 分，≤35 分。排除標準:①排除腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)、非成癮物質(zhì)所致抑郁癥患者;②近2 周來做過無抽搐電休克患者;③診斷其它情感性精神疾病或精神分裂癥患者;④經(jīng)評估有自殺可能者。正常對照組從社區(qū)中招募，入組標準:①年齡18～36 周歲;②無神經(jīng)疾病或精神疾病史及家族史;③無其它重大軀體疾病史;④近1月來未接受任何形式的心理治療。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)隱刻板印象的測量 采用Greenwald 內(nèi)隱聯(lián)想測驗(Implicit association test，IAT)范式［5］和Inquisit 4.0 軟件編制，這種測驗方法有較好的信度、效度，符合測驗的要求［6-7］。實驗中需對內(nèi)隱聯(lián)想測驗程序中的概念詞與屬性詞進行修改和漢化，對概念詞與屬性詞的修改由5名具有精神病學的專家完成。最終得到的概念詞類別為:抑郁癥人群/正常人群;呈現(xiàn)的概念詞分別為:抑郁癥人群:病人、醫(yī)院、藥物、廢物;正常人群:正常人、工作、職業(yè)、生活。最終得到的屬性詞類別為:積極形容詞/消極形容詞;呈現(xiàn)的屬性詞分別為:積極形容詞:成功、輕松、溫暖、陽光、開放、清晰;消極形容詞:害羞、傷心、無趣、傷感、呆板、無能。實驗要求所有被試者對呈現(xiàn)在計算機屏幕中央的概念詞和屬性詞進行分類，總共有7 個步驟。

數(shù)據(jù)由Inqusit 程序?qū)С?，根?jù)Greenwald 等人［5，8］提出的數(shù)據(jù)處理方法，計算出每一位被試的內(nèi)隱聯(lián)想測驗效應值D_biep(D measure with builtin error penalty)。一般而言，D_biep 為正數(shù)則意味著積極的刻板印象，反之則為消極的刻板印象，且D_biep 的絕對值越大，表示內(nèi)隱刻板印象越強。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)［9］由Hamilton 于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表，本研究中采用的是24 項版本的，HAMD 大部分項目采用0～4 分的5 級評分法;少數(shù)項目采用0～2 分的3級評分法。

1.2.3 自動思維問卷(The Automatic Thoughts Questionnaire，ATQ)［9］該問卷是為評價與抑郁有關(guān)的自動出現(xiàn)的消極思想的頻度而設計。該問卷采用1～5 分的5 級評分法，各條目的累積總分為最后得分，自動出現(xiàn)消極思想頻率越頻繁，負性自動思維就越嚴重。

1.2.4 認知行為治療方法 所有納入抑郁癥組的被試在治療期間不接受任何形式的藥物治療，僅接受12 次的認知行為治療，每周1 次，每次60 分鐘左右。正常對照組在整個實驗過程中不接受任何形式的心理治療，觀察8 周。

認知行為治療由無錫精神衛(wèi)生中心臨床心理科的專職心理治療師來進行，治療師的工作經(jīng)歷在5年以上，且長期從事認知行為的心理治療。認知行為的治療結(jié)構(gòu)主要分為4 個階段:①建立階段關(guān)系(第1、2 次)，治療師通過患者問題進行評估，建立良好的關(guān)系，并簽訂治療契約;②對不良性認知的識別與矯正(第3、4 次)，治療師在這個階段的主要任務是幫助患者識別導致抑郁的一些消極的觀念、不良的歸因方式、不合理的信念等，并讓患者發(fā)展新的、具有適應性的認知;③用新的認知方式或行為方式對抗原有的認知方式或行為方式(第5、6 次)，在此階段中，治療師主要的任務是幫助患者在具體的實踐中練習新的認知方式或行為方式，以代替原來不合理的認知方式或行為模式;④在日常工作生活中鞏固新的認知行為方式，反復練習治療過程中習得的認知方式與行為反應，防止復發(fā)(第7、8 次)。

1.2.5 評定方法 所有研究被試均對本研究知情同意并簽署知情同意書;本研究方案獲無錫市精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準。所有被試在實驗前后均接受HAMD、ATQ、內(nèi)隱刻板印象的評定與測驗。其中HAMD 由具有主治醫(yī)師資格的精神科醫(yī)師評定，內(nèi)隱刻板印象的測驗，該測驗程序由Inqusit 4.0 軟件編制好后安裝在電腦中，所有被試在電腦上完成該測驗。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁癥患者、正常被試兩組人口學資料比較

兩組被試在年齡、受教育年限、性別構(gòu)成比等方面的差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 抑郁癥患者、正常被試的一般資料比較(±s)

表1 抑郁癥患者、正常被試的一般資料比較(±s)

注:MDD=抑郁癥組;HC=正常對照組

項 目 MDD HC t/χ2 P年齡(歲) 28.45±6.35 26.38±5.76 1.09 0.32受教育年限14.60±4.31 15.09±5.14 -0.33 0.90性別男:女 6:15 7:13 0.20 0.66

2.2 抑郁癥患者組治療前后抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱聯(lián)想測驗效應比較

與治療前相比，治療后的實驗組在抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱聯(lián)想測驗效應存在顯著性的統(tǒng)計學差異(t=-6.81，-3.06，3.86;P ＜0.05)，見表2。

表2 實驗組治療前后抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱刻板印象(n=21，±s)

表2 實驗組治療前后抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱刻板印象(n=21，±s)

注:HAMD=漢密爾頓抑郁量表評分;ATQ =自動思維問卷得分;D_biep=內(nèi)隱刻板印象測驗數(shù)值;以P ＜0.05，為差異具有統(tǒng)計學意義。下同

比較項目 治療前 治療后t P HAMD 25.42±5.77 14.37±4.68 -6.81 0.00 ATQ 71.24±17.67 57.32±11.03 -3.06 0.00 D_biep -0.25±0.33 0.11±0.27 3.86 0.00

2.3 抑郁癥組與正常被試在治療后抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱聯(lián)想測驗效應比較

治療后，與正常對照組相比，抑郁癥組在抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱聯(lián)想測驗效應仍存在顯著性差異，分別為(t =3.50，3.81，-3.11;P ＜0.05)，見表3。

表3 實驗組與對照組治療后抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱刻板印象的比較(±s)

表3 實驗組與對照組治療后抑郁水平、自動思維、內(nèi)隱刻板印象的比較(±s)

比較項目 實驗組(n=21) 對照組(n=20)t P HAMD 14.37±4.68 9.92±3.28 3.50 0.00 ATQ 57.32±11.03 44.35±10.78 3.81 0.00 D_biep 0.11±0.27 0.35±0.22 -3.11 0.00

3 討 論

刻板印象(Stereotype)是指人們對某個群體形成的概括而穩(wěn)定的認識或看法，它將相似或同樣的特征賦予某一群體的全體成員，而忽略成員間的實際差異，因此具有認識上的偏差［10］。內(nèi)隱刻板印象的激活發(fā)生在知覺的早期階段，傳統(tǒng)觀點認為，自動過程是固定的和不可避免的。但有一種觀點則認為，自動過程是有條件的，Bodenhausen 等人認為［11］，消除刻板印象的一種更好的方式是第一時間阻止刻板印象的激活，而不是當刻板印象產(chǎn)生后才有意地控制它對行為的影響。Moskowitz 等認為［12］，刻板印象的激活屬于前意識的自動化，而前意識的自動化不是純粹自動化的，需要某些注意資源的參與，而個人的意識、意圖、信念、等成分均可影響到資源的分配，從而影響到刻板印象的激活程度。

本研發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在接受認知行為治療之后，不僅抑郁癥癥狀、自動思維等程度明顯的減輕，而且內(nèi)隱刻板印象也有明顯的變化，從消極的內(nèi)隱刻板印象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的內(nèi)隱刻板印象。從刻板印象的特征來看，它也是認知偏差的一種方式，且具有自動化反應的特點，這與自動思維是存在密切關(guān)聯(lián)的。且Beck 認知理論認為抑郁者與正常人相比更具有消極的自動思維，自動思維是指抑郁癥患者處于一種特殊的情境中時出現(xiàn)的一種自動的、不隨意的、持續(xù)存在的思維，且抑郁癥患者的自動思維隨抑郁癥嚴重程度變化而變化［13］。而認知行為治療的主要目標便是在治療過程中，治療師要幫助患者通過識別負性自動思維、消極的自我圖式、不合理的歸因方式、消極的信念等，樹立積極的自我圖式、歸因方式、積極的自我信念等，最終達到緩解情緒、形成具有適應性的認知行為方式［14］。因此，通過認知行為治療改善內(nèi)隱的刻板印象是可能的。有研究發(fā)現(xiàn)，采用訓練策略，讓人做大量有針對性的練習，使被試形成某種新的聯(lián)結(jié)，以此代替被試認知圖式中原有的固定聯(lián)結(jié)(刻板印象)或啟動某種特殊的心境，使其形成明確的意圖來否認或者抑制已有的刻板聯(lián)結(jié)，從而減少或消除被試的刻板印象［15］。另外，有研究認為，包括認知行為治療在內(nèi)的綜合治療，對改善抑郁癥患者的認知偏差，減少負性自動思維、消極的應對方式具有積極的意義［16］。

在本研究中，與正常被試相比，接受了8 次認知行為治療的抑郁癥患者，他們的抑郁癥狀、自動思維、內(nèi)因刻板印象仍然較為明顯。之所以出現(xiàn)這種情況，可能是由于治療的時間較短，治療的效果尚未充分的顯現(xiàn)出來，而且在整個治療過程中，抑郁癥患者未接受藥物治療，而認知治療的起作用時間可能相對較緩慢。

研究局限:①本研究僅僅開展了對青年首發(fā)的輕中度抑郁癥患者的研究，不同年齡的人，其刻板印象可能是不同的，認知行為治療是否對不同年齡人的刻板印象干預具有同樣的效果有待進一步研究;②不同性別的人往往具有不同的刻板印象，本研究中未對不同性別患者的刻板印象特征做進一步區(qū)分，也有待進一步的研究。

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