康亦鋒 (湖南省人民醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙410002)

股骨頭壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是不同原因造成股骨頭內(nèi)的骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞以及骨髓造血細(xì)胞凋亡，進(jìn)而引起的一系列病理過(guò)程，是臨床上常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病［1］。其主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)部位不同程度的疼痛。臨床上大量使用激素是導(dǎo)致激素性股骨頭壞死(SANFH)的主要原因。激素對(duì)骨代謝的影響是多方面的，如可通過(guò)影響Ca2+的代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨組織細(xì)胞功能和多種細(xì)胞活性因子，最終導(dǎo)致骨吸收紊亂，骨量丟失，造成骨密度下降。有關(guān)研究［2］顯示，激素致股骨頭壞死占總致病因素的48.5%，且使用激素6 個(gè)月內(nèi)是股骨頭壞死的高發(fā)期。近年來(lái)，激素性股骨頭壞死發(fā)病率呈逐年上升，尋找一種安全有效預(yù)防股骨頭壞死的方法顯得尤為重要。研究［3］發(fā)現(xiàn)骨保護(hù)素能夠改善激素性股骨頭壞死患者臨床指標(biāo)，在骨科中有著重要的作用，但在激素性股骨頭壞死方面相關(guān)性研究很少。為此本實(shí)驗(yàn)組通過(guò)觀察骨保護(hù)素對(duì)股骨頭壞死患者骨密度、疼痛指數(shù)及髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分指標(biāo)的影響，進(jìn)而探究骨保護(hù)素對(duì)激素性股骨頭壞死患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年5 月至2014 年5 月于我院收治的激素性股骨頭壞死患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組30 例，其中男18 例，女12 例，平均(53.5 ±6.5)歲;對(duì)照組30 例，其中男17 例，女13 例，平均(52.8 ±5.7)歲。2 組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。國(guó)際通用骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)Mont 標(biāo)準(zhǔn)(1995)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《國(guó)際通用骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)Mont 標(biāo)準(zhǔn)》;②具有激素應(yīng)用史;③年齡20 ～70 歲;④患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝、膽嚴(yán)重疾病的患者;②心功能不全的患者;③惡性腫瘤的患者;④既往有神經(jīng)病史的患者;⑤對(duì)本藥物過(guò)敏的患者;⑥妊娠期及哺乳期婦女;⑦一過(guò)性滑膜炎、骨結(jié)核、骨腫瘤、色素沉者性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎、骨性關(guān)節(jié)炎等癥患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組參照臨床用藥指南，給予常規(guī)治療，鮭降鈣素注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060056，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司)20 μg，每日1 次皮下注射，維生素D (國(guó)藥準(zhǔn)字H21024571，大連天山藥業(yè)有限公司)1.0 mg，每日1 次，口服，治療2 周為1 個(gè)周期，治療2 個(gè)周期。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用骨保護(hù)素0.5 mg/kg，股骨頭骨膜下注射，每日1 次，治療2 周為1 個(gè)周期，治療2 個(gè)周期。治療前后分別觀察骨密度、疼痛指數(shù)及髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分指標(biāo)。注意事項(xiàng):用藥期間，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持患者情緒穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

骨密度測(cè)定采取Challenger 雙能X 射線骨密度儀檢，患者均采取仰臥位測(cè)正位腰椎(L2～L4)的骨密度，并以g/cm2來(lái)表示。疼痛指數(shù)［5］即用數(shù)字來(lái)計(jì)量疼痛發(fā)生的幅度或強(qiáng)度。數(shù)字范圍為0 ～10 分，0 分為“無(wú)痛”，而10 分為“最痛”，患者根據(jù)疼痛指數(shù)的說(shuō)明結(jié)合自己的疼痛程度主觀的選擇一個(gè)數(shù)字。疼痛指數(shù)分為4 級(jí):①1 級(jí)，疼痛分?jǐn)?shù)0 分，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛;②2 級(jí)，疼痛分?jǐn)?shù)1 ～3 分，髓關(guān)節(jié)有著輕微的疼痛，但可以忍受;③3 級(jí)，疼痛分?jǐn)?shù)4 ～6 分，髖關(guān)節(jié)疼痛并且已經(jīng)影響睡眠，但疼痛能忍受;④4 級(jí)，疼痛分?jǐn)?shù)7 ～10 分，髖關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用的是國(guó)際Harris 評(píng)分［6］，滿分為100 分，分為4 級(jí):高于90 分為優(yōu);80 ～89 分為良;70 ～79分為可;低于70 分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)處理，以P ＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2 組患者局部骨密度和平均骨密度均有所增高，實(shí)驗(yàn)組骨密度較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。2 組疼痛指數(shù)評(píng)分均有所降低，實(shí)驗(yàn)組疼痛指數(shù)評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。2 組患者治療前疼痛指數(shù)等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后，2 組疼痛指數(shù)等級(jí)有所降低，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。2 組Harris 評(píng)分均有所提高，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。2 組患者治療前Harris 評(píng)分分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后，2 組疼痛指數(shù)等級(jí)明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2 組患者治療前后骨密度、疼痛指數(shù)及Harris 評(píng)分比較(±s)

表1 2 組患者治療前后骨密度、疼痛指數(shù)及Harris 評(píng)分比較(±s)

* :與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05

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表2 2 組患者治療前后疼痛指數(shù)級(jí)別比較［例(%)］

表3 2 組患者治療前后Harris 評(píng)分分級(jí)比較［例(%)］

3 討論

大量激素可導(dǎo)致股骨頭骨細(xì)胞發(fā)生壞死，與此同時(shí)也會(huì)引起骨代謝指標(biāo)的異常［7］。大量激素一方面使骨組織的合成減少，增加了吸收，骨組織形成出現(xiàn)障礙，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后果，骨小梁塌陷進(jìn)而壓迫了病變部位的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管引起骨組織的壞死。另一方面大量激素使得體內(nèi)的脂類物質(zhì)升高，肝臟對(duì)其代謝出現(xiàn)障礙時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)高脂血癥，在周圍血管中形成了脂肪栓子，可將股骨頭內(nèi)動(dòng)脈完全栓塞住，進(jìn)而引起了骨組織的缺血性壞死［8-10］。骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)是一種肝素結(jié)合分泌型糖蛋白，具有抑制破骨細(xì)胞的分化以及成熟破骨細(xì)胞的骨吸收的功能，同時(shí)還能夠誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡。有研究表明［11-12］，OPG 是破骨細(xì)胞形成、分化以及骨吸收調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子。

在實(shí)驗(yàn)中，2 組患者治療后骨密度均有所增高。與對(duì)照組骨密度比較，實(shí)驗(yàn)組骨密度明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示OPG 與常規(guī)治療均能提高患者的骨密度，而OPG 療效更佳顯著，可能與抑制破骨細(xì)胞的分化以及成熟破骨細(xì)胞的骨吸收的機(jī)制有關(guān);結(jié)果表明骨保護(hù)素能夠顯著地降低患者的疼痛指數(shù)。提示OGP對(duì)于改善股骨頭壞死患者疼痛方面具有著一定的臨床療效，這與相關(guān)研究的結(jié)果相一致［13］;實(shí)驗(yàn)表明骨保護(hù)素能夠限制的提高患者Harris 評(píng)分，提示患者髖關(guān)節(jié)功能較差，經(jīng)OPG 治療后，能夠明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能，解除患者的生活障礙。骨保護(hù)素能刺激骺板軟骨細(xì)胞的增生和分化，刺激培養(yǎng)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，興奮骨細(xì)胞的增殖，刺激Ⅰ型膠原的合成和堿性磷酸酶活性以及骨鈣素的產(chǎn)生。在一引進(jìn)成骨細(xì)胞系骨保護(hù)素能選擇性刺激細(xì)胞膜的磷運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)骨形成非常重要。骨保護(hù)素和1，25(OH)2D3 對(duì)堿性磷酸酶活性的影響及對(duì)膠原合成有協(xié)同作用。骨保護(hù)素能抑制膠原的降解，老年性骨形成減少，可能與骨保護(hù)素局部表答減少和成骨細(xì)胞對(duì)骨保護(hù)素的應(yīng)答反應(yīng)改變有關(guān)。對(duì)老年大鼠股部局部注射骨保護(hù)素后Ⅰ型膠原、堿性磷酸酶等的表達(dá)和骨鈣分泌增加0.4 ～0.5 倍。同時(shí)顯著增加類骨質(zhì)體積表面積、成骨細(xì)胞數(shù)量和成骨細(xì)胞表面積，骨形成速率增加81%。表明骨保護(hù)素不僅對(duì)生長(zhǎng)期的骨質(zhì)有促進(jìn)作用，對(duì)成年鼠的骨量維持及機(jī)械強(qiáng)度有正面的影響。健康老年人血中骨保護(hù)素水平較年輕人低30% ～40%，女性絕經(jīng)后血清骨保護(hù)素水平明顯低于絕經(jīng)前，骨骼中IGF-1 含量亦隨年齡增加而下降［14］。另有文獻(xiàn)表明［15］骨保護(hù)素可以顯著提高股骨頭壞死家兔骨保護(hù)配體(osteoprotegerinligland，OPG)mRNA 表達(dá)水平，抑制OPGL mRNA 的表達(dá)。在細(xì)胞水平，推測(cè)其可能促進(jìn)了成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和分化。大量文獻(xiàn)證實(shí)成骨作用和血管發(fā)生作用在骨壞死部位發(fā)生耦聯(lián)，可以促進(jìn)骨形成和骨修復(fù)。

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