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        腹股溝嵌頓疝合并胃穿孔1 例

        2015-04-15 20:35:25殷康弘南充市第五人民醫(yī)院普外科四川南充63700第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結直腸肛門外科重慶40004
        局解手術學雜志 2015年6期
        關鍵詞:胃穿孔探查腹股溝

        殷康弘,王 李 (.南充市第五人民醫(yī)院普外科,四川 南充63700;.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結直腸肛門外科,重慶40004)

        腹股溝嵌頓疝在臨床上非常常見,一旦診斷需要立即行急診手術治療。但臨床上嵌頓疝同時合并胃穿孔的病例極其少見[1-2],如何進行術前的診斷及術中需要注意的事項值得臨床醫(yī)生警惕和注意。我科近期收治1 例左側(cè)腹股溝斜疝嵌頓合并胃穿孔患者,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        患者,男,49 歲,因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復性包塊30 年,不能還納伴疼痛5 h”于2015 年4 月26 日急診入院。疼痛開始以腹股溝區(qū)為主,后逐漸蔓延至全腹部脹痛。既往史、個人史無特殊。查體,腹部平坦、軟,全腹部深壓痛,以左側(cè)腹股溝區(qū)為甚,無反跳痛及肌緊張,未觸及包塊。腸鳴音活躍,未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)可見1 個8 cm×5 cm×5 cm大小包塊凸出,半球形,未墜入陰囊,包塊表面皮膚無紅腫破潰,質(zhì)韌,平躺后不能消失,觸痛。雙側(cè)睪丸未捫及異常。

        輔助檢查:胸片及腹部平片提示右側(cè)隔下少許游離氣體,腸管未見明確梗阻及氣液平。血常規(guī):WBC 16.12 ×109/L,HGB 159 g/L,中性粒細胞89.2%,肝腎功生化及淀粉酶正常。

        入院后診斷為左側(cè)腹股溝疝伴嵌頓。積極術前準備,急診行手術治療。手術行左側(cè)腹股溝疝切口長約8 cm,逐層切開探查見:左側(cè)腹股溝斜疝伴嵌頓,疝內(nèi)容物為小腸,腸壁血供良好,未見明顯發(fā)黑壞死,無穿孔。進一步延長切口探查腹腔情況,盆腹腔內(nèi)可見少許膿性分泌物。遂于右中上腹部另作一探查切口長約8 cm,探查見胃竇前壁可見1 個0.6 cm 大小穿孔,有胃液及少許食物殘渣溢出。遂行左側(cè)腹股溝嵌頓斜疝松解、疝修補術,胃穿孔修補術,術中留置胃腸減壓管及腹腔引流管。

        2 結果

        患者術后經(jīng)過禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染及腸外營養(yǎng)支持治療1 周,進食流質(zhì)飲食后未訴腹脹腹痛,肛門排氣排便通暢,拔除腹腔引流管后順利出院。胃穿孔邊緣活檢術后病理結果:平滑肌間少許炎細胞浸潤,另見少許纖維組織。

        3 討論

        單純的腹股溝嵌頓性疝容易診斷,單純的胃腸穿孔亦較容易診斷,但兩者均出現(xiàn)時往往容易漏診,易診斷為單一疾病,可能造成嚴重后果。本例患者在術前檢查時有膈下游離氣體的表現(xiàn),術前我們考慮可能為嵌頓疝內(nèi)容物壞死或穿孔所致。但術中探查發(fā)現(xiàn)嵌頓疝內(nèi)容物血運良好,無壞死及穿孔的表現(xiàn),此時我們才考慮可能存在其他胃腸道穿孔的可能。而在術中單靠疝切口延長幾乎不可能完全探查腹腔病變情況,所以必須另作切口探查。

        本例患者其腹痛癥狀出現(xiàn)在疝嵌頓之后,腹痛的部位首先在腹股溝區(qū),之后逐漸彌漫至臍周及全腹部,考慮胃穿孔可能出現(xiàn)在疝嵌頓以后。對于嵌頓疝和胃腸穿孔,臨床上亦常出現(xiàn)相互誤診的情況[3-4]。胃穿孔的病因絕大部分是由消化性潰瘍引起[5-6]。該患者既往沒有胃十二指腸潰瘍的病史,胃穿孔可能為應激引起,或是在發(fā)病前有暴飲暴食的可能。胃穿孔出現(xiàn)在嵌頓疝以前對于臨床醫(yī)生可能較易診斷和把握,但胃穿孔出現(xiàn)在嵌頓疝以后的病例則術前較難診斷。尤其是本例患者,既往無消化性潰瘍的病史,術前病史中亦未發(fā)現(xiàn)有明確的胃腸穿孔的癥狀,術前沒有想到亦無法作出嵌頓疝合并胃穿孔的診斷。需要我們警惕的是,對于嵌頓疝患者,術前簡單的胸片檢查及腹部平片檢查是必須執(zhí)行的。當然在有條件的單位,術前急診行全腹部增強CT 檢查也是值得推薦的,它除了可以判定疝嵌頓的類型,還可以觀察嵌頓內(nèi)容物的血供情況、腸管的梗阻嚴重程度及有無缺血壞死的可能。另外它還可以對腹腔中的其他器官進行較為詳細的檢查判斷。同時術前詳細的病史問診及查體非常重要。對于急腹癥患者手術中不能用單一病情解釋的,一定要提高警惕,擴大探查范圍,以防止類似病例胃穿孔表現(xiàn)不明顯或是合并癥的情況,以免漏診。

        所以在臨床工作中,凡遇有不能用單一病情解釋的急性腹痛患者,應注意是否合并其他急腹癥的存在。這要求我們在對相關病癥的病史、查體及輔助檢查都要進行認真細致的檢查,不應滿足單一癥狀。

        [1]黃世明,陳麗珍,張真貴.腹股溝嵌頓性疝合并急性胃穿孔一例[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(4):332.

        [2]林少東,楊海威.胃潰瘍穿孔腹膜炎合并腹股溝斜疝嵌頓一例[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):422.

        [3]伍 勇.右側(cè)腹股溝嵌頓疝早期誤診胃炎1 例[J].西南國防醫(yī)藥,2014,24(3):305.

        [4]吳鶴焱.嵌頓疝致腸穿孔誤診上消化道穿孔1 例[J].中國誤診學雜志,2008,8(28):6810.

        [5]孫秀亮.胃穿孔的診療分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(8):164-165.

        [6]揣會根.40 例急性胃穿孔臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2014,27(6):757 -758.

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