練偉東

(廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東 梅州 514011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎，是老年人常見的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)功能障礙等［1－2］。KOA 的病因及發(fā)病機(jī)制至今未明確，目前尚無(wú)有效治療辦法，許多患者在西藥治療效果不佳時(shí)尋求中醫(yī)藥治療［3－4］。關(guān)于KOA的中醫(yī)治療，已形成了以中藥內(nèi)服為主，以中醫(yī)理療為輔的綜合治療體系［5］。2012－06—2013－08，筆者采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練治療KOA 30例，并與單純獨(dú)活寄生湯治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院骨傷科門診患者，按就診時(shí)間隨機(jī)分為2組。治療組30例，男8例，女22例;年齡41～70歲，平均(52.5±13.5)歲;病程6個(gè)月～9年，平均(5.7±2.2)年;左側(cè)發(fā)病9例，右側(cè)發(fā)病11例，雙側(cè)發(fā)病10例。對(duì)照組30例，男11例，女19例;年齡40～69歲，平均(50.9±12.5)歲;病程7個(gè)月 ～8年，平均(5.5±2.8)年;左側(cè)發(fā)病10例，右側(cè)發(fā)病9例，雙側(cè)發(fā)病11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷:參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的“骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)”中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。中醫(yī)診斷:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA的西醫(yī)疾病診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇中醫(yī)辨證為筋脈瘀滯、肝腎不足型。治療前1個(gè)月內(nèi)沒有服用激素類藥物，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)滲出性滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者;合并有嚴(yán)重的心臟病、高血壓、肝炎、腎病、肺結(jié)核、精神障礙等病癥患者;有明顯外傷史而造成半月板損傷、膝內(nèi)外翻畸形、韌帶斷裂、下肢血管、神經(jīng)損傷者;有非特殊性炎癥患者，過敏體質(zhì)者;哺乳期婦女或孕婦;不能按規(guī)定治療無(wú)法判斷療效，或已接受其他相關(guān)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予中藥獨(dú)活寄生湯口服治療。藥物組成:獨(dú)活 15 g，牛膝 20 g，川芎 6 g，秦艽10 g，防風(fēng) 15 g，細(xì)辛 5 g，肉桂 12 g，桑寄生 20 g，杜仲(炒)20 g，赤芍藥 15 g，桂枝 5 g，茯苓20 g，人參10 g，當(dāng)歸15 g，地黃15 g，甘草5 g。腎陰虛明顯者去肉桂加枸杞子15 g;腎陽(yáng)虛明顯加仙茅6 g;濕甚者加薏苡仁15 g、蒼術(shù) 15 g、厚樸10 g;痛甚者加制川烏頭3 g;寒甚者加淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、中、晚3次溫服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練。第1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮。讓患者處于仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，股四頭肌繃緊9 s，肌肉放松1 s，反復(fù)訓(xùn)練，以20 min為1次，每日2次。第2～3周，指導(dǎo)患者采用下肢功能鍛煉機(jī)(APT)輔助訓(xùn)練。讓患者處于仰臥位，以固定帶定位于APT機(jī)上，角度以20°～30°開始，逐漸提高活動(dòng)角度至最大，反復(fù)訓(xùn)練，30 min為1次，每日2次。第4周，指導(dǎo)患者采用股四頭肌等張訓(xùn)練?；颊哂?xùn)練應(yīng)用股四頭肌等張訓(xùn)練器，開展逐步增加負(fù)荷訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練，以30 min為1次，每日2次。

1.3.3 療程及其他 2組患者在治療過程中均開展健康宣教，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，以取得患者的配合。均以4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能改善情況及藥物不良反應(yīng)，并進(jìn)行療效比較。采用膝關(guān)節(jié) Lysholm評(píng)分量表(LKSS)［8］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，LKSS評(píng)分內(nèi)容涵蓋8項(xiàng):腫脹滿分為10分、下蹲滿分為5分、上下樓能力滿分為10分、疼痛滿分為25分、需要支持滿分為5分、絞鎖滿分為15分、跛行滿分為5分、不穩(wěn)定滿分為25分，滿分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］治愈:膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛完全消失，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)功能，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常;顯效:疼痛明顯改善，腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，重體力勞動(dòng)及上下樓梯時(shí)仍感輕微疼痛;好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)疼痛、腫脹大部分消失或減輕，膝關(guān)節(jié)大致恢復(fù)正?；顒?dòng)功能，可以參加輕便工作;未愈:關(guān)節(jié)疼痛及腫脹改善較少或無(wú)改變，關(guān)節(jié)功能仍明顯受限。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后LKSS評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后LKSS評(píng)分比較分，±s

表1 2組治療前后LKSS評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，* P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 59.6±4.1 81.1±5.2＊△對(duì)照組 30 60.2±5.0 72.6±2.9*

由表1可見，2組治療后LKSS評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均明顯增加，且治療組較對(duì)照組增加更明顯(P＜0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組不良反應(yīng)情況 治療期間，治療組輕度惡心1例，輕度頭暈1例，便秘1例;對(duì)照組輕度惡心1例，嗜睡1例，腹脹2例。治療過程中2組患者均未出現(xiàn)肝、腎功能損害及與藥物有關(guān)的全身不適或胃腸道反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹范疇，《素問·痹論》曰:“痹者閉也，以氣血為邪之所閉，不得通行而痛也。”KOA患者多老年肝腎虧虛，兼夾勞損或風(fēng)寒濕邪入侵所致，臨床用藥當(dāng)止痹去痛、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣運(yùn)血，邪正兼顧［9］。獨(dú)活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，能攻補(bǔ)兼施，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效。方中獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血和營(yíng)，活絡(luò)通痹;牛膝、杜仲、地黃補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨;川芎、當(dāng)歸、赤芍藥補(bǔ)血活血;人參、茯苓、甘草益氣扶脾，使氣血旺盛，有助于祛除風(fēng)濕;細(xì)辛搜風(fēng)治風(fēng)痹;桂枝、肉桂祛寒止痛;秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。諸藥合用，是為標(biāo)本兼顧，扶正祛邪之劑。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能減輕或抑制滑膜組織炎癥而達(dá)到減輕或消除關(guān)節(jié)腫脹的作用，能通過抑制炎癥因子而發(fā)揮治療KOA的作用［10－11］。

KOA患者的膝屈、伸肌力均有不同程度的下降。其主要原因是由于關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，導(dǎo)致肌肉的失用性萎縮，而股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)功能方面具有重要作用［12］。KOA患者的股四頭肌薄弱，通過鍛煉可以改善肌肉及關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)成分的血液循環(huán)和淋巴回流，促進(jìn)骨滑液分泌流動(dòng)，提高關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)的清除，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)［13］。長(zhǎng)期堅(jiān)持股四頭肌功能鍛煉，可加強(qiáng)肌力、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于阻斷KOA發(fā)展的惡性循環(huán)［14］。

本研究結(jié)果顯示，采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練治療KOA臨床療效明顯優(yōu)于單純獨(dú)活寄生湯治療，且LKSS評(píng)分也明顯提高，通過鍛煉增加關(guān)節(jié)周圍軟組織的力量，恢復(fù)下肢的力學(xué)平衡，改善膝關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)，不良反應(yīng)少，是一種治療KOA安全有效的方法。

［1］ 劉向前，姚共和，楊少鋒，等.624例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)分析［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25(5):57－59.

［2］ 顧斌，朱秀龍，張美花，等.上海市郊區(qū)老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎現(xiàn)患調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(29):3374－3376.

［3］ 劉玉琳，劉玉梅，劉玉霞.正清風(fēng)痛寧聯(lián)合葡立治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(7):1082－1083.

［4］ 喻偉強(qiáng)，吳華，楊為兵.綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎體會(huì)［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):811.

［5］ 韓金生，詹強(qiáng).中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［J］.針灸臨床雜志，2008，24(6):55－57.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)［J］.中華骨科雜志，2007，27(10):793－796.

［7］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:349－353.

［8］ 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:294－296.

［9］ 楊平林，劉得玉，賀西京，等.獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服外洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎66例臨床觀察［J］.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，21(2):44－45.

［10］ 楊平林，劉得玉，賀西京，等.補(bǔ)腎活血中藥對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎家兔血清、滑膜及關(guān)節(jié)軟骨一氧化氮水平的影響［J］.中國(guó)骨傷，2003，16(11):667－669.

［11］ 姚嘯生，李洪久，宋雅梅，等.加味補(bǔ)腎壯筋湯對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎氧自由基代謝的影響［J］.中醫(yī)骨傷，2005，17(9):5－6.

［12］ 陳小朋.股四頭肌功能鍛煉配合骨痹舒片治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(5):24－25.

［13］ 金建明，姚波，霍文璟.推拿結(jié)合肌力訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎［J］.中國(guó)康復(fù)，2006，21(1):42－43.

［14］ 劉曉林，林堅(jiān)，黃雄昂，等.下肢肌肉鏈訓(xùn)練與股四頭肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(18):2143－2145.