唐　琳，侍效春，李　健，沈　敏

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科 風濕免疫病學教育部重點實驗室，北京 100730)

自身炎癥性疾病(autoinflammatory disease，AUID)是近年來逐漸被大家認識的一種疾病，其主要臨床特點包括周期性發(fā)作的系統(tǒng)性炎性反應如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎/痛、漿膜炎等，長期慢性炎性反應可導致嚴重并發(fā)癥如淀粉樣變[1-2]。發(fā)作期急相反應物質升高，包括白細胞、中性粒細胞、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)α、血清鐵蛋白等。AUID患者發(fā)病無明確感染等誘因，體內未檢測到高滴度自身抗體或特異性T細胞異常活化，因此與感染、自身免疫性疾病等不同[3]。AUID包括單基因病和多基因病，主要由固有免疫系統(tǒng)細胞和分子介導，存在宿主易感性，與自身免疫性疾病以獲得性免疫異常為主的發(fā)病機制也不同[2]。常見的單基因AUID包括家族性地中海熱、TNF受體相關周期性綜合征、冷炎素相關周期性綜合征(cryopyrin-associated periodic syndrome，CAPS)等[4]。隨著對AUID研究的深入和基因二代測序手段的廣泛應用，不斷有新的AUID被發(fā)現(xiàn)和命名。

NLRP12自身炎癥性疾病(NLRP12-autoinflammatory disease，NLRP12-AD)又稱家族性冷自身炎癥綜合征2(familial cold autoinflammatory disease 2)，是近年來剛剛被認識和命名的一種常染色體顯性遺傳性AUID，迄今為止國外文獻僅有個例報道，而國內尚無報道。本文報道2例近期在北京協(xié)和醫(yī)院診斷的NLRP12-AD患者，并對NLRP12-AD進行文獻復習，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識，避免漏診誤診。

對象和方法

研究對象

AUID診斷符合2010年Kastner等[2]定義，即易感宿主體內出現(xiàn)由固有免疫系統(tǒng)異常介導的異常增強的炎性反應，主要表現(xiàn)為發(fā)作期發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎/痛、肌痛、淋巴結腫大、急相反應物質升高等，發(fā)作間期癥狀緩解，無高滴度自身抗體，并可排除感染、腫瘤等疾病。如果患者符合AUID診斷，且同時具備NLRP12基因突變，則可診斷NLRP12-AD[5-8]。

研究方法

收集北京協(xié)和醫(yī)院診斷的2例NLRP12-AD患者的臨床資料，并分析其診治過程。

結　　果

病例1

患者男，46歲，漢族，因間斷發(fā)熱15年于2015年4月28日入院。15年前，患者出現(xiàn)無誘因發(fā)熱，體溫最高40℃；1個月后，出現(xiàn)雙下肢疼痛及頭痛、體重下降，多種抗生素治療無效；2個月后，體溫自行降至正常。此后，患者反復出現(xiàn)發(fā)熱，每次持續(xù)1～2周，間隔數(shù)周至數(shù)年。近5年，發(fā)熱頻繁，間隔時間縮短，每次發(fā)熱伴大關節(jié)疼痛、腓腸肌疼痛，曾出現(xiàn)四肢結節(jié)紅斑及皮下結節(jié)。多次檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期白細胞及中性粒細胞計數(shù)升高，ESR及CRP水平升高，發(fā)作間期恢復正常。皮下結節(jié)活檢示，皮下脂肪內散在中性分葉核白細胞浸潤。肝穿刺病理：肝細胞腫脹，可見點灶狀肝細胞壞死，肝竇略擴張，匯管區(qū)可見少量淋巴細胞浸潤。反復行病原學檢查(包括病毒和細菌)、腫瘤標志物、自身抗體、心臟彩超、胸腹部CT、頭顱MRI、骨髓穿刺、全消化道造影、胃鏡、骨掃描等檢查均正常。曾2次使用診斷性抗癆治療(第1次抗癆療程6個月，第2次抗癆療程9個月)，均無效。8年前，開始予潑尼松40 mg、1次/d治療，癥狀緩解，激素停藥后癥狀再發(fā)，故長期予潑尼松10 mg、1次/d維持。家族史無特殊。入院查體：全身未見皮疹，淺表淋巴結不大，心肺未見異常，肝未捫及，脾肋下4 cm可及，質軟無壓痛，關節(jié)未見腫痛。輔助檢查：白細胞計數(shù)12.14×109/L，中性粒細胞0.79，血紅蛋白111 g/L，血小板計數(shù)105×109/L；ESR 32 mm/1 h，超敏CRP 78.52 mg/L；自身抗體包括抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)譜、抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)、抗磷脂抗體均陰性。PET/CT：右側后胸膜及鄰近肋間肌代謝輕度增高，炎性病變可能，脾大伴代謝增高，骨髓代謝稍微增高，脾胃間隙代謝增高淋巴結，炎性可能，余未見明確代謝增高病灶?；驒z測發(fā)現(xiàn)：NLRP12基因F402 L(c.1206 C>G)雜合突變(圖1)。繼續(xù)潑尼松10 mg、1次/d維持，門診隨診。

病例2

患者男，49歲，漢族，因反復發(fā)熱2年余于2015年4月6日門診就診。患者曾分別于2013年8月、2014年8月、2015年3月無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高40℃，每日體溫達峰2～3次，每次使用非甾類抗炎藥后體溫能下降。每次發(fā)熱1個月后，體溫能自行降至正常。發(fā)熱時伴蕁麻疹樣皮疹、關節(jié)痛和肌痛，熱退后上述癥狀消失。發(fā)作期查血白細胞計數(shù)、中性粒細胞、ESR、CRP均升高，白細胞計數(shù)最高達21.16×109/L，中性粒細胞最高達0.92)。PET/CT：多發(fā)淺表淋巴結腫大，最大標準吸收值為4.93，脾大，考慮非腫瘤性病變。頸部淋巴結活檢：反應性增生。反復多次行病原學、腫瘤標志物、自身抗體、心臟彩超等均未見異常。曾用多種抗生素治療無效，換用激素有效。家族史無特殊。入院查體：四肢蕁麻疹樣皮疹(圖2)，淺表淋巴結不大，心肺未見異常，肝脾未捫及，關節(jié)未見腫痛。輔助檢查：白細胞計數(shù)8.00×109/L，中性粒細胞0.86；TNF-α 14.2 pg/ml(參考范圍<8.1 pg/ml)，IL-6 143 pg/ml(<5.9 pg/ml)，ESR 86 mm/1 h，超敏CRP 72.81 mg/L，鐵蛋白正常?；驒z測發(fā)現(xiàn)：NLRP12基因F402 L(c.1206 C>G)雜合突變(圖2)。予潑尼松40 mg、1次/d，治療次日癥狀完全緩解，激素逐漸減停，目前門診隨診。

討　　論

以“自身炎癥性疾病”“NLRP12自身炎癥性疾病”“autoinflammatory disease”“NLRP12-autoinflammatory disorder”“F402L-autoinflammatory disorder”“NLRP12-autoinflammatory disease” “F402L-autoinflammatory disease”為關鍵詞，檢索CNKI、維普、萬方、PubMed數(shù)據庫(從建庫至2015年7月)，未檢索到國內關于NLRP12-AD報道，在PubMed上檢索到5篇英文文獻，共涉及26例NLRP12-AD[5-9]，加上本文報道的2例患者，共28例NLRP12-AD。28例NLRP12-AD患者的臨床資料見表1。

本文首次報道了2例中國人漢族患者。英文文獻中有9例為高加索人，尚有17例種族不詳，但是從文獻作者和患者來源國家看，應屬高加索人。NLRP12-AD患者多數(shù)有此病家族史(16/28，57%)，一個家族中多個成員發(fā)病，也有散發(fā)病例(12/28，43%)。大部分(20/28，71%)患者幼年(<10歲)起病，1/4的患者(7/28)可以成年(>18歲)起病。在已知性別的病例中，男性較女性多見(男∶女=7∶4)。

NLRP12-AD患者常常由寒冷誘發(fā)疾病(18/28，64%)，主要表現(xiàn)為周期性發(fā)熱(26/28，93%)、皮疹(17/28，61%)(蕁麻疹樣皮疹最多見)、肌痛(17/28，61%)、關節(jié)痛/炎(16/28，57%)、頭痛(9/28，32%)、淋巴結腫大(7/28，25%)和脾大(3/28，11%)，部分患者出現(xiàn)腹痛/腹瀉(9/28，32%)、胸痛(3/28，11%)、感音神經性耳聾(3/28，11%)等癥狀。發(fā)作時患者血白細胞、中性粒細胞、ESR和CRP等急相反應物質升高(7/28，25%)。激素及抗組胺藥物有效(10/28，36%)。NLRP12基因突變最常見的是p.F402L(c.1206 C>G)(15例，54%)，其他已報道的突變還包括p.R284X(c.850 C>T)，c.2072+3insT，p.D294E(c.882C>G)，p.R352C(c.1054C>T)，p.G448A，以及p.H304Y(c.910C>T)。

表1　28例NLRP12自身炎癥性疾病患者臨床資料比較

臨床表現(xiàn)和實驗室檢查以“陽性例數(shù)/觀察例數(shù)”表示；*幼年：年齡<10歲；**成人：年齡>18歲；ND：資料缺失；ESR：血紅細胞沉降率；CRP：C反應蛋白；NSAIDS：非甾類抗炎藥

核苷酸寡聚化結構域樣受體蛋白(nucleotide-binding oligomerization domain like receptor protein，NLRP)家族在2000年左右被發(fā)現(xiàn)和命名，編碼NLRP的基因被稱為NLRP基因。NLRP蛋白的基本結構主要由位于氨基端的炎素結構域(PYrin domain，PYD)、位于中間的核苷酸結合域(nucleotide-binding domain，NBD)和位于羧基端的富亮氨酸重復區(qū)(leucine-rich repeats，LRRs)3個保守的結構域組成[10]。其中PYD和LRRs結構域的主要功能是介導炎素蛋白pyrin之間的相互作用，而NBD則能夠與核苷酸結合發(fā)揮類似三磷酸腺苷酶的功能。NLRP家族中與免疫相關的基因包括NLRP1、NLRP3、NLRP6、NLRP10和NLRP12。

最早發(fā)現(xiàn)的NLRP家族中的致病基因為NLRP3。NLRP3基因突變導致其編碼蛋白冷炎素(cryopyrin)功能失調，后者是炎性小體關鍵蛋白。冷炎素寡聚化并與凋亡斑點蛋白(ASC)結合，直接激活caspase-1，促進IL-1β和IL-18產生和釋放，最終導致炎性反應發(fā)生[11-12]。這一組與NLRP3突變相關的AUID即被稱為CAPS。CAPS最典型的癥狀是反復發(fā)熱、蕁麻疹和中樞神經系統(tǒng)炎癥，依臨床癥狀從輕至重包括三種疾?。杭易逍岳渥陨硌装Y綜合征、Muckle-Wells綜合征和慢性嬰兒神經皮膚關節(jié)綜合征，都屬常染色體顯性遺傳性疾病[1]。

2008年Jéru等[5]首次報道了2個家系5例臨床表現(xiàn)類似CAPS的患者，意外的是基因檢測并未發(fā)現(xiàn)NLRP3突變，卻發(fā)現(xiàn)了NLRP12基因突變，這是首個NLRP12-AD病例系列報道。進一步研究發(fā)現(xiàn)：在NLRP家族中NLRP12的核苷酸結構與NLRP3最接近，同源核苷酸序列達到58%，因此NLRP12基因突變致病機制與前述NLRP3基因突變相似，通過炎癥小體進一步活化caspase-1，促進IL-1β和IL-18產生和釋放，導致全身炎癥反應。同時caspase-1還可以誘導細胞凋亡[13]，并削弱TNF驅動的NF-κB信號通路的負向調節(jié)作用[6]，進一步促進炎癥的發(fā)生。

迄今為止英文文獻報道NLRP12-AD僅26例[5-9]。本文2例患者是目前國內最早NLRP12-AD確診患者，也是最早報道的2例中國人漢族患者。通過文獻復習發(fā)現(xiàn)，NLRP12-AD臨床表現(xiàn)與CAPS類似，是常染色體顯性遺傳性疾病，可以家族多個成員發(fā)病，也可以是散發(fā)病例。除本文2例患者外，其他文獻也有成人起病的NLRP12-AD報道[8]，說明AUID并不僅僅見于兒童患者，在成人同樣可能發(fā)現(xiàn)和確診此類患者。本文2例患者均表現(xiàn)為周期性發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)1～2周，與文獻報道相似，發(fā)熱間隔數(shù)月至數(shù)年不等，較文獻報道的大多數(shù)患者發(fā)熱間隔數(shù)周時間更長。NLRP12-AD最常見的皮疹為蕁麻疹，但也可以出現(xiàn)結節(jié)紅斑或斑丘疹[8]?？砂殛P節(jié)痛、肌痛、淋巴結腫大和脾大，還可出現(xiàn)頭痛、感音神經性耳聾、胸痛、腹痛/腹瀉等。目前，已有報道的NLRP12基因突變包括F402L、R284X、c.2072+3insT、D294E、R352C、G448A和H304Y，其中F402L最常見。有學者認為，NLRP12-AD臨床表型的多樣性可能與其基因型較高的異質性有關。結合典型臨床表現(xiàn)和NLRP12基因雜合突變則可診斷此病。NLRP12-AD尚需與其他AUID進行鑒別。對于臨床表現(xiàn)不典型者，基因檢測發(fā)現(xiàn)NLRP12突變對確診具有重要意義。

NLRP12-AD應用糖皮質激素、抗組胺藥物有效，本文2例患者的治療經驗也與文獻報道相符?？紤]到NLRP12-AD患者體內IL-1β水平升高，有學者嘗試IL-1拮抗劑治療[14]：2例雙胞胎患兒在最初治療2個月時臨床癥狀減輕，IL-1β水平下降，但是治療3-14月時患兒再次出現(xiàn)臨床癥狀，IL-1β水平復又升高，同時發(fā)現(xiàn)在整個治療過程中患兒TNF-α水平持續(xù)升高。作者認為NLRP12基因突變致炎癥小體產生，繼之活化caspase-1，后者不僅促使IL-1β產生，還可以削弱TNF驅動的NF-κB信號通路的負向調節(jié)作用，導致TNF-α水平升高，升高的TNF-α和IL-1β又能進一步刺激IL-6、TNF-α和IL-1β等炎性細胞因子的產生。由此可推論，IL-1拮抗劑盡管初始可以使IL-1β下降，但同時也會導致TNF-α升高，升高的TNF-α反過來刺激了IL-1β等炎癥介質的產生，所以患兒會再次出現(xiàn)臨床癥狀[14]。因此，目前認為IL-1拮抗劑對NLRP12-AD效果不佳。

AUID從被命名至今僅15年歷史，國內臨床醫(yī)師對AUID的認識剛剛起步。大多數(shù)AUID為幼年起病，但是也可以青少年時期或成人起病，因此風濕免疫科醫(yī)師應提高對本病的認識。對于臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛/炎、急相反應物質升高等癥狀的患者，在排除感染、腫瘤、自身免疫病后需要考慮AUID，基因檢測有助于單基因AUID的確診，并有助于了解疾病發(fā)病機制，為進一步尋找藥物治療靶點提供證據。

(本文圖1、2見插頁Ⅰ)

[1]Bodar EJ，Drenth JP，van der Meer JW，et al.Dysregulation of innate immunity：hereditary periodic fever syndromes[J].Br J Haematol，2009，144：279-302.

[2]Kastner DL，Aksentijevich I，Goldbach-Mansky R.Autoinflammatory disease reloaded：a clinical perspective[J].Cell，2010，140：784-790.

[3]沈敏.自身炎癥性疾病和自身免疫病[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2014，8：322-328.

[4]沈敏.自身炎癥性疾病診治[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2013，7：264-271.

[5]Jéru I，Duquesnoy P，F(xiàn)ernandes-Alnemri T，et al.Mutations in NALP12 cause hereditary periodic fever syndromes[J].Proc Natl Acad Sci USA，2008，105：1614-1619.

[6]Borghini S，Tassi S，Chiesa S，et al.Clinical presentation and pathogenesis of cold-induced autoinflammatory disease in a family with recurrence of anNLRP12 mutation[J].Arthritis Rheum，2011，63：830-839.

[7]Jéru I，Le Borgne G，Cochet E，et al.Identification and Functional Consequences of a RecurrentNLRP12 Missense Mutation in Periodic Fever Syndromes American[J].Arthritis Rheum，2011，63：1459-1464.

[8]Vitale A，Rigante D，Maggio MC，et al.Rare NLRP12 variants associated with the NLRP12-autoinflammatory disorder phenotype：an Italian case series[J].Clin Exp Rheumatol，2013，31：155-156.

[9]De Pieri C，Vuch J，Athanasakis E，et al.F402L variant in NLRP12 in subjects with undiagnosed periodic fevers and in healthy controls[J].Clin Exp Rheumatol，2014，32：993-994.

[10] Koonin E V，Aravind L.The NACHT family-a new group of predicted NTPases implicated in apoptosis and MHC transcription activation[J].Trends Biochem Sci，2000，25：223-224.

[11] Feldmann J，Prieur AM，Quartier P，et al.Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome is caused by mutations in CIAS1，a gene highly expressed in polymorphonuclear cells and chondrocytes[J].Am J Hum Genet，2002，71：198-203.

[12] Aganna E，Martinon F，Hawkins PN，et al.Association of mutations in the NALP3CIAS1PYPAF1 gene with a broad phenotype including recurrent fever，cold sensitivity，sensorineural deafness，and AA amyloidosis[J].Arthritis Rheum，2002，46：2445-2452.

[13] Lich JD，Williams KL，Moore CB，et al.Monarch-1 suppresses non-canonical NF-κB activation and p52-dependent chemokine expression in monocytes[J].J Immunol，2007，178：1256-1260.

[14] Jéru I，Hentgen V，Normand S，et al.Role of interleukin-1βin NLRP12-associated autoinflammatory disorders and resistance to anti-interleukin-1 therapy[J].Arthritis Rheum，2011，63：2142-2148.