曹會(huì)彥，易文發(fā)，劉智明，乜國雁，章曉東，王國錄，于湧(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

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氣腫性膀胱炎的診斷與治療(附2例報(bào)告)

曹會(huì)彥，易文發(fā)，劉智明，乜國雁，章曉東，王國錄，于湧(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

摘要：目的總結(jié)氣腫性膀胱炎(EC)的診斷及治療方法。方法對(duì)2例EC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果EC患者男女各1例，年齡分別為79、65歲，合并前列腺增生、糖尿病各1例；腹部CT均見膀胱壁散在分布?xì)馀萦埃螂變?nèi)伴有少許氣體影；尿培養(yǎng)分別為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染，均為多重耐藥。經(jīng)抗感染、補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、控制血糖、高壓氧等治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論EC多見于老年人，診斷主要依據(jù)CT表現(xiàn)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上可采取尿液引流、膀胱沖洗、積極抗感染等措施。

關(guān)鍵詞：氣腫性膀胱炎；尿路感染；糖尿??；醫(yī)學(xué)影像學(xué)

氣腫性膀胱炎(EC)是膀胱炎癥的罕見類型[1]，好發(fā)于老年女性糖尿病患者，多種病因可導(dǎo)致該病，但機(jī)制未明[2～5]。該病病情較兇險(xiǎn)，及時(shí)診斷并積極治療意義重大。我院于近期收治2例EC患者，結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療方案。

1臨床資料

患者1，女，65歲。因腹脹3 d、嘔血1次， 于2014年3月16日以肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血收住消化內(nèi)科?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0 a。入院后查血糖12.2 mmol/L，尿素氮10.8 mmol/L，肌酐68.3 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力24.1 mmol/L，鉀4.7 mmol/L，鈉146.8 mmol/L，氯112.4 mmol/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)12.6 mg/dL?；颊唧w溫37.6～38.8 ℃，并感排尿困難、尿急、尿痛。超聲檢查示膀胱壁增厚，密度不均，局部顯示不清。腹部平片未見異常改變。腹部CT示膀胱充盈可，其內(nèi)及周邊見積氣影，膀胱壁增厚，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，多重耐藥。診斷為EC。給予降糖、食管胃底靜脈曲張破裂出血處置后轉(zhuǎn)入泌尿外科，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管排出少許氣體并伴絮狀物的混濁尿液；給予敏感抗生素治療，并每日定時(shí)膀胱沖洗，癥狀漸好轉(zhuǎn)。2周后復(fù)查膀胱CT較前明顯好轉(zhuǎn)，尿培養(yǎng)無菌生長，病情緩解出院。出院時(shí)繼續(xù)留置導(dǎo)尿管、口服敏感抗生素，并繼續(xù)胰島素降糖治療；1個(gè)月后拔除尿管后可順利排尿，復(fù)查腎功、電解質(zhì)、血糖、CRP正常；尿培養(yǎng)無菌生長。

患者2，男，79歲。因進(jìn)行性排尿不暢6 a、排尿不能1 d，于2014年4月18日以前列腺增生、尿潴留收入泌尿外科。入院后體溫37.5～38.6 ℃，下腹部膀胱區(qū)膨?。荒虺Ｒ?guī)：白細(xì)胞酯酶、酮體均±，潛血++；血尿素氮5.9 mmol/L，肌酐47.5 μmol/L，β2微量球蛋白 4.1 mg/L，二氧化碳結(jié)合力19.9 mmol/L，葡萄糖3.2 mmol/L，鉀4.0 mmol/L，鈉135.5 mmol/L，氯104.8 mmol/L，CRP 9.2 mg/dL。超聲檢查示，膀胱壁增厚，密度不均，尿潴留。腹部平片未見異常改變。腹部CT示，膀胱充盈尚可，壁均勻性增厚，增強(qiáng)后未見明顯異常強(qiáng)化，其內(nèi)見少量氣體密度影，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張，前列腺增大。尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，多重耐藥。診斷為EC。留置三腔氣囊導(dǎo)尿管引流尿液混濁，給予敏感抗生素治療，每日定時(shí)膀胱沖洗，并行高壓氧治療。2周后CT復(fù)查，膀胱內(nèi)未見氣體密度影；出院時(shí)繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，口服敏感抗生素；1個(gè)月后拔除導(dǎo)尿管，排尿較前通暢，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、CRP正常，尿培養(yǎng)3次均無菌生長。

2討論

EC主要發(fā)生于糖尿病控制不佳的老年患者，其他易感因素包括殘尿過多或慢性尿潴留(神經(jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻等)、長期服用免疫抑制劑、腎梗死、免疫功能低下、藥物因素、尿路感染、先天性尿路畸形、外傷(導(dǎo)尿術(shù)、膀胱穿刺術(shù)、盆腔手術(shù)后)等[8]。EC主要發(fā)病年齡為60～70歲，目前報(bào)道的最大年齡為89歲[6]，最小年齡為54歲[7]。本報(bào)道中1例為65歲老年女性，糖尿病病史10 a；另1例為79歲老年男性，前列腺增生病史6 a，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

目前，EC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1]。現(xiàn)有研究表明，在糖尿病患者中，尿液及組織具有高糖環(huán)境，致病菌經(jīng)血行、淋巴管或膀胱上皮進(jìn)入膀胱壁內(nèi)，細(xì)菌在高血糖、高尿糖環(huán)境下極易生長；膀胱壁組織內(nèi)的葡萄糖通過細(xì)菌酵解而產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w，形成壁內(nèi)的氣泡，氣泡增多潰破后氣體進(jìn)入膀胱腔內(nèi)或膀胱外周的漿膜下[1]。氣體進(jìn)入膀胱外周時(shí)，氣體影可圍繞在膀胱周圍，嚴(yán)重時(shí)可形成氣腹，腹部平片可見膈下游離氣體影[9]。在非糖尿病患者膀胱中也可產(chǎn)生氣體，主要為尿微量蛋白、乳糖或組織蛋白升高可導(dǎo)致氣體產(chǎn)生[1]。在尿潴留患者中，細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放亦可導(dǎo)致尿道炎癥反應(yīng)[10]。 Thomas等[11]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致EC的細(xì)菌類型有大腸埃希菌(58%)、肺炎克雷伯菌(21%)、梭菌屬(7%)、腸桿菌屬(7%)等。本研究大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌各1例，與文獻(xiàn)報(bào)道吻合。

EC臨床表現(xiàn)多是非特異性的，最常見的癥狀是腹痛[11]，其他癥狀還包括血尿、氣尿、排尿困難、尿潴留、惡心、嘔吐等。若氣體較多，體格檢查時(shí)可有下腹部膨隆，叩診呈鼓音。隨著氣體在膀胱內(nèi)不斷積聚，可引起局部壓力上升、輸尿管蠕動(dòng)消失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致上尿路積水甚至鄰近器官梗死。尿液反流可形成氣腫性腎盂腎炎，亦可順行導(dǎo)致前列腺炎、陰道炎[12]，病情進(jìn)展可引起腹膜炎甚至敗血癥、感染性休克[13]。

由于EC臨床罕見，又無特異性臨床表現(xiàn)，故診斷比較困難。當(dāng)老年糖尿病患者出現(xiàn)不明原因腹痛、血尿、排尿困難及查體膀胱區(qū)叩診呈鼓音時(shí)應(yīng)考慮EC可能。EC診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，由于受氣體干擾影響，泌尿系超聲檢查作用有限，但對(duì)是否合并輸尿管擴(kuò)張、腎臟膿腫等有輔助作用。腹部X線的典型表現(xiàn)為膀胱呈“氣抱球”樣改變及膀胱內(nèi)液氣平面，有報(bào)道其敏感性可高達(dá)97.4%[13]，但如果氣體較少則易與腸管內(nèi)氣體影相混淆，從而漏診。CT檢查是診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，可顯示膀胱壁、膀胱腔內(nèi)及膀胱周圍病變的程度和范圍，如膀胱壁是否增厚、膀胱腔內(nèi)氣體分布及范圍、膀胱周圍有無積氣、有無腹腔膿腫及腫瘤性病變等。CT增強(qiáng)掃描可更清晰地顯示膀胱壁內(nèi)氣泡范圍及膀胱周圍組織結(jié)構(gòu)有無病變。由于膀胱鏡檢查具有一定的創(chuàng)傷性，在EC的診斷中較少應(yīng)用；EC在膀胱鏡下的典型表現(xiàn)是膀胱內(nèi)壁充血、膀胱黏膜可見彌漫性潰爛、黏膜層布滿大小不等氣泡，擠壓氣泡可呈“沼澤樣”釋放氣體。實(shí)驗(yàn)室檢查無法確診EC，其目的主要是明確細(xì)菌類型，為有效治療EC提供依據(jù)。

EC預(yù)后取決于其感染的嚴(yán)重程度，總病死率7%；如為混合感染，則病死率會(huì)升至14%[11]。因此，早期診治尤為重要。治療方法主要包括敏感抗生素應(yīng)用、引流尿液、解除梗阻，在此基礎(chǔ)上應(yīng)積極治療原發(fā)病，包括控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂。在治療初期，可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，待尿培養(yǎng)回示后可根據(jù)藥敏結(jié)果適時(shí)更換?？股刂委煏r(shí)間目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道[13]指出，平均治療10 d即可有效控制感染。在治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及酮體，防止發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。膀胱周圍及黏膜下氣體隨著血糖和感染控制后會(huì)逐漸消失，但要保持尿管引流通暢[14]。高壓氧治療厭氧菌感染效果明顯，本組肺炎克雷伯菌感染的老年男性經(jīng)高壓氧治療后，病情迅速緩解。另有少數(shù)對(duì)藥物治療效果不佳或嚴(yán)重的壞死性感染患者，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療，包括病變切除術(shù)及清創(chuàng)術(shù)[11]。

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(收稿日期：2014-06-03)

中圖分類號(hào)：R737.21

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)04-0076-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.031