黎燦強(qiáng)，徐 樂(lè)，邱敏捷，蔣杰宏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 511400)

·臨床研究·

S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除狀態(tài)的關(guān)系

黎燦強(qiáng)，徐 樂(lè)，邱敏捷，蔣杰宏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 511400)

目的 探討應(yīng)用S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除狀態(tài)的臨床價(jià)值。 方法 對(duì)我科2011年6月至2014年4月接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療的125例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)分為結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組，比較兩組之間S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分的差異。同時(shí)按Clavien分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，比較輕度并發(fā)癥組與嚴(yán)重并發(fā)癥組之間S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分的差異。結(jié)果 結(jié)石清除組、結(jié)石殘留組的S.T.O.N.E.腎結(jié)石(7.87±1.62)、(8.65±1.38)，兩組之間S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。36例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥組為28例(77.8%，28/36)，嚴(yán)重并發(fā)癥組為8例(22.2%，8/36)，兩組之間S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)具有預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)的價(jià)值，但在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥方面需要樣本量更大的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)其價(jià)值。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；并發(fā)癥；分級(jí)；腎結(jié)石；結(jié)石清除率

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是目前處理腎盂腎盞復(fù)雜性、多發(fā)性結(jié)石的一線治療方案，具有結(jié)石清除效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，mPCNL的術(shù)后并發(fā)癥具有手術(shù)自身的特異性，如術(shù)后腎動(dòng)靜脈瘺、感染性發(fā)熱、穿刺時(shí)損傷周?chē)鞴俚?。預(yù)測(cè)和管理mPCNL的術(shù)后并發(fā)癥一直是泌尿外科學(xué)界的研究焦點(diǎn)[1-5]。2013年OKHUNOV等[6]新建了一個(gè)評(píng)估PCNL手術(shù)復(fù)雜程度及術(shù)后療效的模型—S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)。目前關(guān)于該評(píng)分系統(tǒng)與mPCNL術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性的研究較少。本文回顧性分析我科2011年6月至2014年4月接受mPCNL術(shù)的125例腎臟結(jié)石患者的臨床資料，探討S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)與術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除狀態(tài)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析因腎結(jié)石于本院泌尿外科接受同一組醫(yī)生施行PCNL的患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①未滿18周歲；②曾行開(kāi)放性或內(nèi)鏡手術(shù)治療同側(cè)腎結(jié)石；③術(shù)前留置患側(cè)輸尿管支架管或腎造瘺管；④存在不能糾正的尿路感染、心肺功能障礙、凝血功能異常、脊柱畸形或腎臟發(fā)育畸形。最終納入研究的患者共125例。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、泌尿系平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查，確診為腎臟結(jié)石。其中男性77例，女性48例。年齡25～77歲，平均53歲。左腎結(jié)石58例，右腎結(jié)石67例。按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分分級(jí)，Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ級(jí)22例。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)19.3～34.5 kg/m2，平均25.6 kg/m2。

1.2 S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)S (stone size)代表CT平掃中結(jié)石最大橫斷面的面積。最大截面積分為0～399、400～799、800～1 599和≥1 600 mm24個(gè)等級(jí),對(duì)應(yīng)的評(píng)分分別為1～4分；T (tract length)代表CT平掃中3條測(cè)量線(水平線、45度線和垂直線)上從結(jié)石中心至皮膚的距離的平均值?！?00 mm記為1分，>100 mm記為2分；O (obstruction)代表腎積水程度，沒(méi)有梗阻或輕度積水記為1分，中度或重度積水記為2分； N (number of involved calices)代表受累的腎盞個(gè)數(shù)， 分為3個(gè)等級(jí)：1個(gè)、2～3個(gè)、完全鹿角形結(jié)石，對(duì)應(yīng)的評(píng)分分別為1～3分；E (essence or stone density)代表結(jié)石密度，即結(jié)石的CT值≤950 Hu記為1分，>950 Hu記為2分。

1.3 手術(shù)方法采用全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呦热〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，留置一條F5輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管內(nèi)。后改為俯臥位，肋下適當(dāng)墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑形成人工腎積水后，C臂機(jī)監(jiān)視下，于肩胛下角線與腋后線之間穿刺目標(biāo)腎盞(穿刺點(diǎn)多選擇第11肋間或第12肋下，盡量建立一個(gè)皮腎通道處理大部分結(jié)石)。穿刺針進(jìn)入并確認(rèn)目標(biāo)腎盞，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，建立F18經(jīng)皮腎鏡取石通道。置入經(jīng)皮腎鏡，觀察結(jié)石位置及大小，采用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，較大碎石使用取石鉗取出，較小碎石注水后經(jīng)鞘管沖出。根據(jù)術(shù)中X線透視檢查情況決定是否再次入鏡探查受累腎盞，明確有無(wú)殘留結(jié)石。若患者術(shù)中情況不允許長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，則考慮行二期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管及尿管，予靜脈應(yīng)用抗生素5～7 d。術(shù)后2～3 d尿色轉(zhuǎn)清后拔除尿管并復(fù)查泌尿系平片(kidney, ureter, bladder, KUB)。出院后2～4周至門(mén)診復(fù)查KUB、泌尿系B超或靜脈腎盂造影，明確無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<4 mm后，表面麻醉下行膀胱鏡雙J管拔除術(shù)。所有mPCNL手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估 改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)的可靠性、準(zhǔn)確性是經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的臨床研究證實(shí)，并得到歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦的術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究應(yīng)用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)將術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)并記錄。

1.4.2 術(shù)后結(jié)石殘留的評(píng)估 術(shù)后復(fù)查KUB，評(píng)估結(jié)石清除狀態(tài)：①結(jié)石清除：KUB未見(jiàn)患側(cè)上尿路的高密度影或可見(jiàn)的高密度影直徑<4 mm。②結(jié)石殘留：KUB可見(jiàn)患側(cè)上尿路的高密度影直徑≥4 mm。若術(shù)前患者X線檢查提示陰性結(jié)石，術(shù)后同時(shí)復(fù)查泌尿系B超，評(píng)估結(jié)石清除狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)與KUB的方法相同。

2 結(jié) 果

125例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)前S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分為8.27±1.54。根據(jù)術(shù)后KUB復(fù)查結(jié)果，可分為結(jié)石清除組(103例，82.4%)和結(jié)石殘留組(22例，17.6%)。兩組患者術(shù)前一般資料包括：性別、年齡、結(jié)石位置、ASA評(píng)分及BMI等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

項(xiàng) 目結(jié)石清除組(n=103)結(jié)石殘留組(n=22)t/χ2值P值性別(例)(男/女)62/4115/70.4890.484ASA分級(jí)(例)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)38/48/178/9/50.7630.652結(jié)石位置(例)(左/右)49/549/130.3240.569年齡(歲) 53.7±13.8 51.9±14.00.5340.594BMI(kg/m2) 26.8±4.3 25.3±4.51.4860.140

結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分為(7.87±1.62)分，結(jié)石殘留組的S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分為(8.65±1.38)分，兩組之間S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。36例(28.8%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，17例為Ⅰ級(jí)(10例術(shù)后疼痛需止痛藥控制；3例術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，予止吐藥后癥狀緩解；4例尿管引出血塊，更換三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗)，11例為Ⅱ級(jí)(6例需輸血糾正貧血；4例出現(xiàn)肺部感染、發(fā)熱需更換敏感抗生素、霧化祛痰等處理；1例出現(xiàn)急性心絞痛發(fā)作，予擴(kuò)張冠脈藥物治療后癥狀緩解)。6例為Ⅲ a級(jí)(4例反復(fù)出現(xiàn)腎造瘺管出血量較多，且止血、輸血等保守治療效果欠佳，予局麻下行介入栓塞；2例術(shù)后出現(xiàn)氣促、胸悶，胸片證實(shí)同側(cè)胸膜損傷、氣胸形成，予局麻下行胸腔閉式引流排氣后癥狀緩解)。2例為Ⅳa級(jí)，既往有慢性阻塞性肺病病史，術(shù)后出現(xiàn)2型呼吸功能衰竭，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。Clavien 1～2級(jí)并發(fā)癥為輕度并發(fā)癥，Clavien 3～5級(jí)并發(fā)癥為嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中輕度并發(fā)癥為28例(77.8%)，嚴(yán)重并發(fā)癥為8例(22.2%)。兩組的S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系見(jiàn)表2。

項(xiàng) 目輕度并發(fā)癥組嚴(yán)重并發(fā)癥組t值P值S.T.O.N.E.評(píng)分7.45±1.367.56±1.120.7860.232最大截面積(S)2.82±0.752.67±0.880.5380.168皮腎通道距離(T)1.48±0.621.27±0.730.8920.445腎積水程度(O)1.53±0.441.51±0.490.2860.092受累腎盞數(shù)(N)1.87±0.861.92±0.720.2140.078結(jié)石密度(E)1.53±0.471.57±0.410.9470.651

3 討 論

與體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)和開(kāi)放手術(shù)相比，PCNL的優(yōu)點(diǎn)是能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石?？梢淮螌⒔Y(jié)石擊碎;操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行；可與ESWL配合治療結(jié)石；損傷比開(kāi)放手術(shù)、反復(fù)ESWL均小。隨著更有效的激光、氣壓彈道等碎石器械的出現(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的操作方法和治療范圍有了新的發(fā)展，并且更加微創(chuàng)化。但對(duì)于術(shù)后結(jié)石清除效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測(cè)這一問(wèn)題，目前仍困擾著泌尿外科醫(yī)師。

螺旋CT掃描是復(fù)雜性腎結(jié)石的必要檢查項(xiàng)目，術(shù)前CT掃描可為術(shù)者選擇合適的目標(biāo)腎盞、預(yù)測(cè)穿刺通道數(shù)目及避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等方面提供有效信息，在臨床應(yīng)用廣泛。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開(kāi)始利用CT掃描技術(shù)來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)相關(guān)事件、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥情況。THOMAS等[8]提出了Guy’s結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)結(jié)石負(fù)荷和腎盂腎盞解剖等情況進(jìn)行分級(jí)，研究結(jié)果顯示，等級(jí)越高，結(jié)石清除率越低。該評(píng)分系統(tǒng)主要根據(jù)術(shù)前KUB、靜脈尿路造影和CT檢查等結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)三者結(jié)果的不一致，且在評(píng)分系統(tǒng)中KUB和靜脈尿路造影的地位低于CT掃描，增加了分級(jí)的難度。齊士勇等[2]利用CT掃描技術(shù)對(duì)鹿角形結(jié)石患者進(jìn)行三維重建，根據(jù)結(jié)石的分支數(shù)目來(lái)預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎通道的數(shù)目、術(shù)后結(jié)石清除率、住院時(shí)間及手術(shù)分期等。該方法需應(yīng)用三維重建技術(shù)，過(guò)程較復(fù)雜。陳永良[9]等和SOFER等[10]分別提出術(shù)前CT掃面得出結(jié)石的Hu值可預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石殘留情況。但上述三種方法未包括其他可能影響結(jié)石清除效果和術(shù)后并發(fā)癥的因素，如腎盂腎盞擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等。

S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)的5項(xiàng)指標(biāo)包括結(jié)石的最大截面積、結(jié)石中心至體表的距離、腎盂腎盞的擴(kuò)張程度、結(jié)石累及的腎盞數(shù)目及結(jié)石的密度。上述指標(biāo)獲取方便準(zhǔn)確，包含可能影響結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥的主要因素，且無(wú)需使用特殊軟件，減少了臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)適應(yīng)時(shí)間。本研究共納入125例患者，術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查評(píng)估結(jié)石和腎盂腎盞情況，采用S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)術(shù)后利用KUB(泌尿系B超)評(píng)估結(jié)石清除狀態(tài)，結(jié)果顯示結(jié)石殘留組的S.T.O.N.E.評(píng)分顯著高于結(jié)石清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明S.T.O.N.E.評(píng)分與結(jié)石清除率之間存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系，術(shù)前評(píng)分較高則結(jié)石清除率較低。對(duì)于肥胖的腎結(jié)石患者而言，由于后腹腔的脂肪組織較多，皮腎通道距離(T)相對(duì)較遠(yuǎn)。這是否增加肥胖患者PCNL手術(shù)難度及并發(fā)癥，目前仍有爭(zhēng)議[11-12]。同樣的爭(zhēng)議也存在于腎皮質(zhì)厚度與PCNL術(shù)后出血之間的相關(guān)性。一般來(lái)講上尿路梗阻導(dǎo)致腎盂腎盞擴(kuò)張，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)、梗阻程度越嚴(yán)重，則腎皮質(zhì)越薄、患側(cè)腎功能越差;對(duì)于S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)而言，腎積水程度(O)評(píng)分就越高。但腎皮質(zhì)厚度或腎積水程度與術(shù)后出現(xiàn)失血并發(fā)癥并未必然相關(guān)[5，13]。本研究中輕度并發(fā)癥組28例，分別是術(shù)后疼痛10例，術(shù)后嘔吐3例，血尿并血塊形成4例，術(shù)后出現(xiàn)貧血6例，肺部感染4例，急性心絞痛發(fā)作1例。嚴(yán)重并發(fā)癥組8例，分別是PCNL術(shù)后反復(fù)出血4例，同側(cè)胸膜損傷、氣胸2例，呼吸功能衰竭2例。輕度并發(fā)癥組、嚴(yán)重并發(fā)癥組的S.T.O.N.E.評(píng)分分別為(7.45±1.36)分、(7.56±1.12)分，兩組之間的評(píng)分差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組關(guān)于結(jié)石特性的各分項(xiàng)指標(biāo)的差異比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后并發(fā)癥的輕重程度與S.T.O.N.E.評(píng)分的高低之間無(wú)必要的正相關(guān)。這可能與選擇的研究對(duì)象限定為術(shù)前進(jìn)行CT掃描的患者，導(dǎo)致研究對(duì)象選擇性偏倚所致。另外由于PCNL手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及碎石設(shè)備的改進(jìn)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者例數(shù)較少，一定程度上影響了結(jié)果解析。

綜上所述，S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)獲取評(píng)估數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單實(shí)用，不增加臨床醫(yī)師額外的學(xué)習(xí)時(shí)間，為術(shù)前設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案提供重要參考，具有預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)的價(jià)值。它在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥方面將來(lái)可能需要樣本量更大的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)其價(jià)值。

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(編輯 王 瑋)

Application of S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system in the prediction of outcomes of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

LI Can-qiang, XU Le, QIU Min-jie, JIANG Jie-hong

(Department of Urology, He-Xian Memorial Hospital,Southern Medical University, Guangzhou 511400, China)

Objective To investigate the application value of S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system to predict the outcomes of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL).Methods Clinical data of 125 patients with nephrolithiasis undergoing mPCNL during June 2011 to April 2014 were retrospectively analyzed. According to the postoperative stone clearance condition, the patients were divided into the residual group and clearance group, and S.T.O.N.E. nephrolithometry scores of the two groups were compared. According to postoperative complications, the patients were classified into mild complication group and severe complication group with Clavien system, and S.T.O.N.E. nephrolithometry scores of these two groups were compared.Results The S.T.O.N.E. nephrolithometry score was (7.87±1.62) and (8.65±1.38) respectively for the clearance group and residual group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Complications occurred in 36 patients after operation. 28 cases (77.8%, 28/36) suffered from mild complications and 8 cases (22.2%, 8/36) from severe complications. The difference of S.T.O.N.E. nephrolithometry scores between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system can predict postoperative stone-free status after mPCNL, but its clinical value of predicting complications needs to be further evaluated.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; complications; classification; nephrolithiasis; stone-free rate

2014-09-14

2014-11-26

徐樂(lè)，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療 E-mail:doctorxule@sina.com

黎燦強(qiáng)(1984-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，研究生.研究方向：泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療.E-mail:super_lican@sina.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-012