張?jiān)?，李惠玲，童淑?/p>

(1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 常州 213003；2蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 院長辦公室，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 蘇州 215006)

·論 著·

營養(yǎng)不良通用篩查工具和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002在炎癥性腸病住院患者中應(yīng)用效果的比較

張?jiān)?，李惠玲2，童淑萍3

(1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 常州 213003；2蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 院長辦公室，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 蘇州 215006)

目的 比較營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)住院患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年1-7月常州市3所三級甲等醫(yī)院收治的IBD患者93例，分別應(yīng)用MUST和NRS2002對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并比較。結(jié)果 MUST和NRS2002對IBD患者的篩查結(jié)果顯示，兩種方法的營養(yǎng)篩查結(jié)果一致性較好(Kappa=0.876，P<0.001)，IBD患者的疾病嚴(yán)重程度與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈正相關(guān)；除TLC外，無或低危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的身體質(zhì)量指數(shù)、上臂肌圍、腹圍、肱三頭肌皮褶厚度、紅蛋白、白蛋白和前白蛋白均高于有或中高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論 MUST和NRS2002對IBD住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果有良好的一致性，疾病嚴(yán)重程度與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率存在相關(guān)性；傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)是篩查IBD住院患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比較靈敏的指標(biāo)。

炎癥性腸病；營養(yǎng)不良通用篩查工具；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

【 Abstract 】 Objective To compare the application effect of Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) and Nutritional Risk Screening 2002(NRS2002) in hospitalized patients with inflammatory bowel disease. Methods Totally 93 cases were selected and the patients’ nutritional risk was assessed with MUST and NRS 2002,an all data were compared.Results The screening results of the two groups showed that the consistency of the two tools was good (kappa value=0.876,P<0.01),and the disease severity and incidence of nutritional risk were positively correlated.Except TLC,body mass index,mid-arm muscle circumference,abdominal girth,triceps skin fold thickness,sulfmethemoglobin,albumin and pre albumin of no or low nutritional risk group were higher than the those of having nutritional risk group (allP<0.01).Conclusion The screening result of the two tools has good consistency.Traditional nutrition indicators are relatively sensitive indicators used in nutrition risk screening of hospitalized patients of inflammatory bowel disease.

【 Key words 】 inflammatory bowel disease;malnutrition universal screening tool;nutritional risk screening 2002;nutrition risk screening

[Nurs J Chin PLA,2015，32(10)：29-32,37]

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一類病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD)，有研究[1]顯示，IBD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。營養(yǎng)不良與臨床結(jié)局相關(guān)，可引起肌肉、呼吸、免疫功能下降，導(dǎo)致術(shù)后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥增加[2]，還會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3-4]，出現(xiàn)抑郁焦慮狀態(tài)[5]，故作為IBD的治療手段，營養(yǎng)治療與藥物、手術(shù)等同等重要，應(yīng)貫穿于IBD的整個(gè)治療過程。為了選擇科學(xué)的營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)，對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，是選擇最佳營養(yǎng)治療方案的關(guān)鍵[6]。當(dāng)前臨床上常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括：微型營養(yǎng)評定(mini nutrition assessment,MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening Tools,MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)和主觀全面評定(subjective global assessment,SGA)等。其中NRS2002[7]是住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中最為常用的，它是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于2002年推出的基于128個(gè)隨機(jī)對照研究的、有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。NRS2002已被很多中國專家證實(shí)有助于發(fā)現(xiàn)我國IBD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8-11]，但其不足之處是當(dāng)患者臥床時(shí)無法測量體質(zhì)量，或有水腫、腹腔積液等影響體質(zhì)量的測量及患者意識不清時(shí)該工具的使用受到限制[12]。MUST是由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(British Association for Parenterat and Enteral Nutrition,BAPEN)多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[13]，主要用于評估患者是否存在蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM)的風(fēng)險(xiǎn)。Stratton等[14]研究證明，MUST可預(yù)測老年住院患者的住院時(shí)間和病死率，即使對于無法測量體質(zhì)量的患者，MUST仍可進(jìn)行篩查，但尚無應(yīng)用于IBD患者的報(bào)道。本研究應(yīng)用MUST和NRS2002對IBD患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，分析并比較其對IBD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1-7月常州市3所三級甲等醫(yī)院收治的IBD患者93例，其中男57例、女36例，年齡18～77歲，平均(43.34±14.87)歲；CD患者36例，UC患者57例；病程：<1年32例，1～5年35例，6～40年26例；疾病嚴(yán)重程度：緩解期11例，輕度活動(dòng)期(僅包含UC患者)14例，中度活動(dòng)期55例，重度活動(dòng)期13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制訂的UC、CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；(2)能夠溝通和交流；(3)同意參與此研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并大腸腫瘤或其他部位腫瘤、惡性血液病者；(2)存在多器官功能不全綜合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS)者。

1.2 方法 本研究由2名經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)的護(hù)士完成，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者于入院當(dāng)天完成人體測量及疾病活動(dòng)性、MUST和NRS2002的評估，入院48 h內(nèi)抽空腹血查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.1 人體測量及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) (1)肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF)，測量方法：①調(diào)整室內(nèi)溫度，防止著涼，囑患者自然站立，充分暴露左上肢，兩手臂自然下垂；②護(hù)士站在患者身后，確定肩峰、尺骨鷹嘴位置，標(biāo)記出肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，在中點(diǎn)上方2 cm處，與上臂垂直方向用左手拇指和食指、中指將皮膚和皮下組織夾提起來；③右手握皮褶計(jì)，在皮褶提起點(diǎn)的下方1 cm處測量其厚度，測量時(shí)皮褶計(jì)應(yīng)與上臂垂直；④要連續(xù)測量3次，求平均值。(2)上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)：AMC=上臂圍(arm circumference,AC)-3.14×TSF。AC測量方法：①被測者自然站立，充分裸露左上肢，手臂自然下垂；②測試人員站在被測者的背面，用軟尺經(jīng)肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)繞臂1周測得。(3)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total lymphocyte count,TLC)測定：采用Beckman Coulter LH750型血細(xì)胞分析儀測定Hb、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比。計(jì)算公式：TLC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比。血清白蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA)測定：采用HITACHI 7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測。

1.2.2 疾病活動(dòng)性評估 UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期的疾病嚴(yán)重程度依據(jù)改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)[16]分為分輕、中、重度。CD患者依據(jù)Harvey和Bradshow的簡化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn’ disease activity index,CDAI)計(jì)算法[17]，積分≤4分為緩解期，5～8分為中度活動(dòng)期，≥9分為重度活動(dòng)期。 因此結(jié)果中的輕度活動(dòng)期僅包含UC患者。

1.2.3 NRS2002的篩查方法 該量表包括3方面的內(nèi)容：(1)疾病嚴(yán)重度評分(0～3分)；(2)營養(yǎng)狀態(tài)評分(0～3分)，根據(jù)體質(zhì)量減少量、食物攝取量的變化和BMI值進(jìn)行評分；(3)年齡評分，≥70歲者加1分[7]。此量表總分為7分，患者得分≥3分被評定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，得分<3分時(shí)，應(yīng)每周復(fù)查?？紤]東西方人群在身高、體質(zhì)量方面的差異，本研究身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)評定標(biāo)準(zhǔn)采用陳春明[18]制定的標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)BMI<18.5 kg/m2時(shí)直接判定為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，記錄為3分。對于臥床無法測量體質(zhì)量、有明顯胸腹水者或神志不清、不宜采用NRS2002篩查者，可測定血ALB，若ALB<35 g/L則判斷為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[19]，直接記錄為3分。

1.2.4 MUST的篩查方法 包括BMI、近期體質(zhì)量下降情況和疾病所致進(jìn)食量減少3個(gè)方面的內(nèi)容。將BMI>20.5 kg/m2計(jì)為0分，BMI為18.5～20.5 kg/m2時(shí)計(jì)為1分，BMI<18.5 kg/m2時(shí)計(jì)為2分，與NRS2002方法保持一致；最近3～6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降<5%計(jì)0分，5%～10%計(jì)1分，>10%計(jì)2分；因急性疾病影響導(dǎo)致禁食或攝食不足>5 d，計(jì)2分。以上3項(xiàng)相加，0分為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，1分為中等風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，≥2分為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)和高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)均判定為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[13]。

2 結(jié)果

2.1 MUST和NRS2002對IBD患者篩查結(jié)果的比較 NRS2002對IBD患者的篩查結(jié)果為：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者62例(占66.7%)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者31例(占33.3%)；MUST對IBD患者的篩查結(jié)果為：有中高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者65例(占69.9%)，低危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者28例(占30.1%)。兩種篩查方法的結(jié)果經(jīng)卡方一致性檢驗(yàn)，顯示兩種營養(yǎng)篩查方法結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.876，P<0.001)。

2.2 不同的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系 表1可見，分別采用MUST和NRS2002對IBD患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，MUST方法篩查結(jié)果：緩解期、輕、中、重度活動(dòng)期有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者分別為2(18.1%，2/11)、1(7.1%，1/14)、49(89.1%，49/55)、13(100%，13/13)，緩解期與輕、中、重度活動(dòng)期間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度活動(dòng)期與中、重度活動(dòng)期間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，中度活動(dòng)期與重度活動(dòng)期間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NRS2002方法篩查結(jié)果：緩解期、輕、中、重度活動(dòng)期有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者分別為3(27.3%，3/11)、0(0%，0/14)、46(83.6%，46/55)、13(100%，13/13)，緩解期與輕、中、重度活動(dòng)期間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度活動(dòng)期與中、重度活動(dòng)期間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，中度活動(dòng)期與重度活動(dòng)期間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 MUST和NRS2002篩查結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度之間的關(guān)系

2.3 NRS2002篩查結(jié)果有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組人體測量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 表2顯示，除TLC外，NRS2002篩查結(jié)果無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的BMI、AMC、腹圍、TSF、Hb、ALB和PA均高于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表2 NRS2002篩查結(jié)果有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組人體測量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較±s)

2.4 MUST篩查結(jié)果中高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與低危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組人體測量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 表3顯示，除TLC外，MUST篩查結(jié)果低危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的BMI、AMC、腹圍、TSF、Hb、ALB和PA均高于中高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表3 MUST篩查結(jié)果有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組人體測量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 ±s)

3 討論

從炎癥的組織學(xué)分類來分析，CD屬于慢性肉芽腫性炎，而UC屬于慢性潰瘍性炎[20]，反復(fù)發(fā)作的炎癥和黏膜的潰瘍，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，加之能量消耗增多、營養(yǎng)素?cái)z入不足和丟失增加、炎癥本身對營養(yǎng)狀況的影響以及藥物-營養(yǎng)相互作用，致使IBD患者常發(fā)生營養(yǎng)不良。中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于IBD患者營養(yǎng)支持推薦意見認(rèn)為，IBD患者存在較多營養(yǎng)方面的危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以確定是否需要接受正規(guī)的營養(yǎng)評估(B級推薦)[21]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果指出[22]，臨床醫(yī)生越來越重視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)研究來指導(dǎo)治療，但仍會(huì)使用不太正確的方法，有些是過度的，有些則是不足的。因此需要對IBD患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對其營養(yǎng)狀況也要進(jìn)行一些評價(jià)，包括血漿蛋白、氮平衡、機(jī)體組成、人體測量等。

3.1 MUST和NRS2002對IBD住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果有良好的一致性 IBD患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其是CD患者。Hartman等[23]研究顯示，緩解期及活動(dòng)期CD患者均存在多種營養(yǎng)缺乏。Benjamin等[24]通過人體測量、記錄飲食及生化檢測等發(fā)現(xiàn)，38.9%的緩解期CD患者和82.8%的活動(dòng)期CD患者存在營養(yǎng)不良。本次研究結(jié)果顯示，NRS2002篩查：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為66.7%，緩解期及輕度活動(dòng)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為12%，中重度活動(dòng)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為86.8%；MUST篩查：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為69.9%，緩解期及輕度活動(dòng)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為12%，中重度活動(dòng)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為91.2%。值得注意的是，本組重度IBD患者，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率達(dá)100%，提示在重度IBD患者的治療中，營養(yǎng)治療應(yīng)放在首位。此外，疾病緩解期和輕度活動(dòng)期的患者仍有一定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與曹磊等[11]的研究結(jié)果一致，提示在輕度IBD患者的治療上亦不能忽視營養(yǎng)支持。本組患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于高永健等[8]的研究結(jié)果(40.2%)，究其原因，考慮為患者入選條件的差異。我們的研究以IBD住院患者為對象，中重度活動(dòng)期患者較多，且多合并有腸瘺、腸梗阻、腹腔膿腫、消化道出血等并發(fā)癥。以上研究顯示，MUST和NRS2002有較高的一致性，提示MUST對IBD住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可行，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 疾病嚴(yán)重程度與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率存在相關(guān)性 本組研究結(jié)果還顯示，疾病嚴(yán)重程度與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈正相關(guān)，疾病越嚴(yán)重，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高，與高永健等[8]的研究結(jié)果一致，這是因?yàn)闄C(jī)體處于疾病嚴(yán)重活動(dòng)期時(shí)，由于應(yīng)激、飲食變化及短期內(nèi)體質(zhì)量下降等都會(huì)增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。但I(xiàn)BD住院患者緩解期的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于輕度活動(dòng)期，可能是由于輕度活動(dòng)期中只有UC患者，而緩解期中包括UC和CD患者。至于緩解期CD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否高于輕度活動(dòng)期的UC患者，需加大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3 傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)是篩查IBD住院患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比較靈敏的指標(biāo) 本次研究結(jié)果顯示，MUST和NRS2002篩查結(jié)果中，無或低危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的BMI、AMC、腹圍、TSF、Hb、ALB和PA顯著高于有或高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，說明MUST和NRS2002在評估IBD住院患者的營養(yǎng)狀況、生化檢測、人體測量結(jié)果在總體趨勢上是一致的，亦說明BMI、AMC、腹圍、TSF、Hb、ALB和PA是判斷IBD患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比較靈敏的指標(biāo)。

綜上所述，本研究中MUST和NRS 2002對IBD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果有較高的相關(guān)性，并且在疾病嚴(yán)重程度及與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的比較上有較高的一致性，說明MUST同樣適用于IBD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并可應(yīng)用于臥床或有水腫、腹水等影響體質(zhì)量測量及意識不清的患者，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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(本文編輯：沈園園)

Comparison of the Application Effect of Malnutrition Universal Screening Tool and Nutritional Risk Screening 2002 in Hospitalized Patients with Inflammatory Bowel Disease

Zhang Yun1,Li Huiling2,Tong Shuping3

(1.Critical Care Medicine,Third Hospital Affiliated to Soochow University,Changzhou 213003,Jiangsu Province,China；2.Dean’s Office,Nursing School of Soochow University,Soochow 215006,Jiangsu Province,China;3.Deparment of Nursing,First Affiliated Hospital of Soochow University,Soochow 215006,Jiangsu Province,China)

Li Huilin,E-mail:lhl8543@126.com

2014-10-15

2015-03-03

張?jiān)?本科，主管護(hù)師，主要從事危重癥護(hù)理及消化內(nèi)科護(hù)理工作

李惠玲，E-mail：lhl8543@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.011

R197.323

A

1008-9993(2015)10-0029-05