王 軍，張 濤

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療保險管理機構(gòu)對參加醫(yī)療保險患者（以下簡稱“參?！比藛T）的管理模式逐步得到完善和提高，醫(yī)療保險支付方式由最初的按服務(wù)項目付費發(fā)展到現(xiàn)在的按總額預(yù)付費或按人頭付費［1］，筆者所在地區(qū)2012年開始實行總量控制、彈性結(jié)算的綜合付費辦法，2013年又改為定額管理、超支不補的綜合付費方式，給部隊醫(yī)院提出了更高要求，醫(yī)院借此契機進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力降低醫(yī)療服務(wù)費用成本，保證了“參保”患者的及時收治，提高了部隊醫(yī)院的效益，得到了醫(yī)療保險管理機構(gòu)的好評。

1 加強醫(yī)療保險政策規(guī)定的學習理解和應(yīng)用

1.1 提高認識是做好參加醫(yī)療保險人員服務(wù)的基礎(chǔ) 隨著國家衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，醫(yī)療費用呈現(xiàn)較快上漲趨勢，為了控制衛(wèi)生費用的過快增長，支付方式由過去的按服務(wù)項目付費變?yōu)楝F(xiàn)在的按總額預(yù)付費［2］，盡管預(yù)付費方式有其局限性，也可能將矛盾留給醫(yī)師和患者，或誘導(dǎo)醫(yī)保患者接受自費藥品和自費檢查等，相比于其他支付方式而言，總額預(yù)付費對控制費用能起到良好的效果，符合我國醫(yī)療保險支付方式的大趨勢，只有肩負起責任感和使命感，才能把矛盾當成挑戰(zhàn)，把問題當成抓手［3］，扎實做好新形勢下“參保”患者的服務(wù)工作。

1.2 掌握醫(yī)療保險政策規(guī)定是醫(yī)務(wù)人員必須具備的基本知識 參加醫(yī)療保險人員類別較多（有離退休人員、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合人員等），政策規(guī)定各不相同，因此，醫(yī)院把組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定作為一項基礎(chǔ)性工作來抓，定期組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)保有關(guān)知識，不斷強化醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策規(guī)定的學習和理解。

1.3 處理好醫(yī)院、“參?！被颊吆歪t(yī)療保險機構(gòu)三方的利益是醫(yī)務(wù)人員必須把握的基本要求 部隊醫(yī)院參與當?shù)蒯t(yī)療保險事業(yè)，其主要目的是為醫(yī)務(wù)人員提供更多的實踐鍛煉機會、提高醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院能夠成為“參?！比藛T定點醫(yī)療機構(gòu)就是最大的利益。提高醫(yī)療質(zhì)量、滿足患者需求、減少自付費用是“參保”患者最關(guān)注的利益。落實醫(yī)保規(guī)定、服從其管理、控制醫(yī)保費用支出是醫(yī)保管理機構(gòu)最基本的利益，醫(yī)務(wù)人員必須正確處理好“三者”的利益、缺一不可。

2 努力降低醫(yī)院為“參?！被颊叻?wù)的成本

2.1 控制“參?！被颊吆牟馁M用支出 醫(yī)用耗材日新月異，價格不斷上漲，并且大部分都在報銷范圍內(nèi)。近年來，醫(yī)院嚴格醫(yī)用耗材的準入制度、規(guī)范其招標程序，醫(yī)用耗材費用支出明顯下降。

2.2 降低“參?！被颊咚幤焚M用比例 國家醫(yī)改政策趨勢是醫(yī)藥分離，以藥養(yǎng)醫(yī)將成為歷史。近年來，醫(yī)院以合理應(yīng)用抗生素為抓手，落實抗生素臨床應(yīng)用分級管理制度，控制抗生素類藥物購用品種規(guī)格數(shù)量，降低抗生素的使用頻率，取得明顯成效，據(jù)統(tǒng)計“參保”住院患者的藥品費用比例平均下降了20%左右。

2.3 落實合理應(yīng)用抗生素類藥物的有關(guān)規(guī)定 降低了費用支出。

3 建立符合醫(yī)院實際的管理措施

3.1 醫(yī)保政策做到常抓常議 “參?！被颊呤轻t(yī)院服務(wù)的主要對象，必須天天打基礎(chǔ)、反復(fù)抓落實，院辦公會上要分析研究醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中存在的問題和對策，院周會上要講評各科室為“參?！被颊叻?wù)時好的做法和需要糾正的不足，有效保證了醫(yī)療保險服務(wù)工作健康發(fā)展。

3.2 制訂不同專業(yè)的藥品費用比例 醫(yī)院根據(jù)前幾年各科室藥品費用比例，結(jié)合實際，規(guī)定了各科室“參?！被颊咚幤焚M占總費用的比例（最高的40%，最低的28%），并且每10 d通報一次各科室藥品費用使用情況。

3.3 藥品費超標的從績效工資中扣除 堅持降低藥品費用比例與科室利益掛鉤，醫(yī)院規(guī)定，“參?！被颊叱鲆?guī)定“標準”以外的藥品費用，從科室績效工資中全額扣除，為了便于科室調(diào)控藥品費用比例，由最初的以月為核算單位改為以季度為核算單位。

4 加強與醫(yī)療保險管理機構(gòu)的溝通

4.1 牢固樹立服從意識 參加當?shù)蒯t(yī)療保險服務(wù)工作后，我們自覺擺正位置，做到認真執(zhí)行其有關(guān)政策規(guī)定、自覺服從其管理、積極配合好監(jiān)督檢查，沒有發(fā)生不聽招呼、不守規(guī)矩的現(xiàn)象。

4.2 努力構(gòu)建和諧關(guān)系 軍隊醫(yī)療機構(gòu)往往不能被當?shù)卣嘘P(guān)部門正確認識，有的甚至于把軍隊醫(yī)療機構(gòu)劃到圈外、當局外人，加強與他們的溝通，做到?jīng)]事多聯(lián)系、有事多商量。

4.3 積極爭取政策支持 實行醫(yī)保費用定額管理后，醫(yī)療保險管理機構(gòu)的裁量權(quán)更大了，各醫(yī)院“參?！被颊哔M用定額普遍不足，在加強內(nèi)部管理的同時，醫(yī)院每年都能爭取到“一塊”超定額費用的補償。

［1］楊 炯，李頸松.實行醫(yī)療保險總額預(yù)付制改革的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（3）：63－64.

［2］楊玉婷，姚文華.我國醫(yī)療保險支付方式分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（4）：342－344.

［3］高 社.我國醫(yī)療保險支付方式分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（6）：538－540.