郭 玲 栗 睿

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(沈陽 110032)

郭恩綿治療虛勞水氣病之活血法應(yīng)用*

郭 玲 栗 ?！?/p>

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(沈陽 110032)

目的：總結(jié)郭恩綿教授應(yīng)用活血化瘀法治療慢性腎衰竭的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。方法：從郭恩綿教授對慢性腎衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識，常用藥物的應(yīng)用，典型病案三方面加以歸納、分析、整理。結(jié)果：郭恩綿教授靈活應(yīng)用活血化瘀法，治療慢性腎衰竭療效較好。

郭恩綿教授為我省著名的中醫(yī)腎病專家，從醫(yī)五十載。郭教授認(rèn)為虛勞水氣病病機(jī)復(fù)雜，腎精虧虛和毒邪內(nèi)蘊(yùn)是其關(guān)鍵。虛勞水氣病其本在腎虛精虧，溺毒深伏久羈則是該病頑惡不愈，變證叢生，漸行惡化的重要因素。毒邪包括水毒、濕毒、濁毒和瘀毒。據(jù)此提出的“泄?jié)帷⒔禎?、散濁、?qū)濁”治濁四法是其理論精髓。并自擬“腎衰飲”、“降氮煎劑”治療此病，療效顯著。在“虛勞水氣病”理論體系中，瘀毒的形成原因復(fù)雜多樣，可發(fā)生于整個病程中，是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。郭教授對于瘀毒的形成有獨到的見解，在治療本病中尤善應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)之法。

1 中西合參探討慢性腎衰竭瘀血形成機(jī)理 郭教授中西合參，在熟識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟生理結(jié)構(gòu)和病理機(jī)制基礎(chǔ)上，翻閱古書，總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗參透虛勞水氣病瘀血形成的病因病機(jī)。慢性腎衰竭由于脾腎虧虛日久，運化失常，日久蘊(yùn)結(jié)成毒，阻遏氣機(jī)，血行不暢，久病入絡(luò)，瘀阻腎絡(luò)，是血瘀形成的基本病機(jī)。而疾病的始動因素不同，引起瘀血阻絡(luò)的機(jī)理也各有差別，歸納起來主要有以下三方面：①因虛致瘀：慢性腎衰竭久病遷延，氣血虛損，陰陽失調(diào)，或因脾氣虧虛無力推動血運，血滯于臟腑脈絡(luò)而成瘀；或腎陽不足，陽虛失于溫煦鼓動，不能運血成瘀；或陽虛陰寒內(nèi)生，血遇寒澀于脈絡(luò)之中成瘀；或久病陰虛生內(nèi)熱，則熱灼陰血而粘滯成瘀。清代著名醫(yī)家葉香巖在《讀醫(yī)隨筆·虛類補(bǔ)瀉證》中論述了因虛致瘀的理論，他談到氣虛無力則運血無力，血行遲滯則瘀血必成。慢性腎衰竭(CRF)顯著特點之一就是因虛致瘀。臨床癥狀出現(xiàn)以虛損為主的表現(xiàn)，如乏力明顯，納呆；陽虛者畏寒、手足不溫；陽虛陰寒者見肢冷；陰虛內(nèi)熱者見五心煩熱。同時見舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)青紫等瘀血內(nèi)生之征象。②因水病及血致瘀：脾為制水之臟，腎為主水之臟。慢性腎衰竭患者脾腎久病，臟腑功能衰退，水道不利，水濕潴留，水停氣阻，血行澀滯阻絡(luò)而成瘀。患者癥見不同程度的浮腫，小便短少，唇舌紫暗。③因濁毒致瘀：慢性腎衰竭患者臟腑虛損，脾腎衰敗，開闔不利，穢濁之邪不得外泄，日久釀生濁毒損傷脈絡(luò)，血運異常成瘀或濁毒郁而化熱，煎熬營血而成瘀。患者癥見面色黧黑，惡心，納呆，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩。

2 活血化瘀藥物之應(yīng)用 在慢性腎衰竭發(fā)病進(jìn)程的各個時期均可見瘀血之征象，瘀血既是慢性腎臟病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理因素，也是在疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物[1]。若久病失治，瘀血難去，造成病情的發(fā)展遷延難愈。故在治療疾病時，靈活應(yīng)用活血化瘀藥物可達(dá)到事半功倍的效果。郭教授強(qiáng)調(diào)不應(yīng)在出現(xiàn)血瘀之證時才用活血化瘀藥物，早期應(yīng)用效果更好，以達(dá)早期活血、未病先防、既病防變的目的。瘀毒雖為虛勞水氣病中關(guān)鍵因素之一，但虛勞水氣病發(fā)病還與氣虛、氣郁、水濕濁毒等密切相關(guān)，故在臨證治療時仍應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視瘀毒，隨證應(yīng)用益氣、行氣、利水、泄?jié)岬戎T藥。針對瘀血采用活血化瘀、益氣行氣、活血利水、活血降濁之法，使氣血暢達(dá)，絡(luò)瘀得疏，瘀血得去，而且強(qiáng)調(diào)持久化瘀。

2.1 血瘀證臨證治療常用藥物舉例 2.1.1 活血化瘀藥：有瘀血之證者，應(yīng)用活血化瘀藥可使血行氣暢，腎絡(luò)調(diào)達(dá)，氣化正常。但在應(yīng)用活血化瘀藥時應(yīng)辨證準(zhǔn)確，組方合理，應(yīng)審度其病勢，觀察發(fā)病之久暫，根據(jù)正邪盛衰和瘀血輕重靈活應(yīng)用。血瘀之證輕時用藥當(dāng)以養(yǎng)血為主，而同時兼有活血之功效，郭老常應(yīng)用當(dāng)歸、三七粉、赤芍等；瘀血之證明顯者，當(dāng)應(yīng)用具有活血化瘀功效的藥物，處方中常加入丹參、紅花、川芎等；而重者需化瘀散結(jié)，久病者瘀結(jié)于腎絡(luò)隱曲之處，非一般草木之品所能全攻，故用走竄搜剔之藥，多應(yīng)用蟲蟻類藥物，如地龍、地鱉、水蛭等。郭恩綿教授告誡本病應(yīng)少用破血逐瘀之品，而且應(yīng)用上述活血化瘀藥物不可超過常規(guī)用量，以免耗傷正氣而加重出血。

2.1.2 益氣行氣藥：《素問》云“氣為血之帥”。 無虛氣難滯，血難瘀，所謂氣不虛不阻，補(bǔ)氣不僅能旺血，也可行血滯。“氣行則血行，氣滯則血瘀” ，而行氣藥又多為辛香之品，所謂“病在絡(luò)脈，例用辛香”， “辛香可入絡(luò)通血”，能疏絡(luò)散邪，調(diào)暢氣機(jī)，以利用腎絡(luò)的通暢，尤能借其辛香引領(lǐng)諸藥入絡(luò)以發(fā)揮作用。補(bǔ)氣者常用黃芪、白術(shù)、山藥、太子參等，行氣者常用柴胡、川楝子、郁金等。由于慢性腎衰竭的發(fā)病以脾腎虛損為基本病機(jī)，故在組方中應(yīng)用益氣行氣藥必不可少。

2.1.3 活血利水藥：“血不利則為水”出自《金匱要略》[2]，張仲景不僅揭示了因瘀致腫的病理變化，也為后人治療水腫病開拓了思路，并為活血化瘀法提供了理論依據(jù)?；颊甙Y見面紫唇紺，舌紫暗或有瘀斑，水腫經(jīng)久難消，此為瘀阻水停，水瘀互結(jié)，故可選用活血利水藥。常用藥如澤蘭、牛膝、益母草。

2.1.4 活血泄?jié)崴帲郝阅I衰竭發(fā)展至中、晚期，瘀毒深伏久羈，根深蒂固，常規(guī)治療難以奏效，故治療當(dāng)因勢利導(dǎo)，給瘀毒之邪以出路。采用活血泄?jié)?，使瘀毒之邪從大便而出，腎之瘀積消散，恢復(fù)其泌濁功能，使瘀血濕濁之邪不能滯留體內(nèi)?；颊甙Y見惡心、嘔惡、舌苔濁膩，可應(yīng)用此法，常用藥如大黃、半夏。

2.2 特色用藥及組方 2.2.1 大黃：目前大黃已成為治療慢性腎衰竭虛勞水氣病重要的一味專藥。大黃苦寒，其具有瀉下攻積，清熱解毒，涼血逐瘀的功效，大黃入血分，有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用，大黃既可下瘀血，化血中之瘀毒；又可清瘀熱，泄血中之熱，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所云“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”；大黃又可入氣分，正如《藥品化儀》中論述“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力”“專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結(jié)瘀血”，解血中之瘀毒，蕩滌胃腸之積滯。慢性腎衰竭的治療以延緩其進(jìn)展為主要目的，大黃在CRF中的藥用價值已被廣泛的證實。對于大黃的應(yīng)用，郭教授經(jīng)驗豐富，因大黃為攻下藥，藥力俊猛，大便稀溏甚至泄瀉者應(yīng)慎用，嚴(yán)重者應(yīng)禁用，而對于大便秘結(jié)干硬者應(yīng)加大用量，大便常者則應(yīng)根據(jù)正邪情況隨證應(yīng)用，臨證應(yīng)用時還應(yīng)注意個體體質(zhì)差異，從小劑量開始應(yīng)用，常規(guī)劑量為5～15g，根據(jù)患者的胃腸道反應(yīng)調(diào)整劑量，以每日排2～3次軟便為宜。其三，對于口服不能耐受大黃者，建議使用以大黃為主的湯藥灌腸[3]。

2.2.2 降氮煎劑：中藥灌腸法是治療慢性腎衰竭常用的方法，郭教授總結(jié)臨床經(jīng)驗，深入研究虛勞水氣病的發(fā)病機(jī)理，研制了“降氮煎劑”保留灌腸法，治以通腑泄?jié)幔钛?。該方由生大黃、生牡蠣、白頭翁、紅花等組成。方中大黃可以通腑泄?jié)嶂闭鄱拘?，配以牡蠣佐制大黃，收斂固澀，增加腸道對鈣的吸收；并取白頭翁清熱解毒殺滅腸中細(xì)菌減少發(fā)酵，減少腸道對氮的吸收；紅花活血散瘀。在口服中藥辨證治療基礎(chǔ)上應(yīng)用降氮煎劑保留灌腸，直祛病邪，排出濕濁瘀毒。本方重用大黃，同時應(yīng)用紅花，體現(xiàn)了在治療虛勞水氣病中活血化瘀與化濕泄?jié)岵⒅氐乃枷搿?/p>

3 典型病例 患者男性，70歲，體重70kg，2012年3月6日就診?；颊?年前腎活檢確診為“局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎”，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎功能異常，血肌酐、尿素氮增高，曾口服科素亞及雙嘧達(dá)莫治療，病情改善不明顯。為求中醫(yī)治療遂來就診。查體：BP160/100mmHg，雙下肢指壓痕(+)，尿常規(guī)：蛋白(3+)；腎功：尿素氮：5.2mmol/L，血肌酐：233umol/L，ccr：25.8ml/min；血常規(guī)：血紅蛋白100g/L。癥見：周身乏力、腰酸，雙下肢浮腫，尿中泡沫多，納呆，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白厚微黃，脈沉澀。診斷：中醫(yī)診斷：虛勞水氣病(脾腎兩虛，濕濁血瘀證)；西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(CKD4期)，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎。中藥組方：熟地、茯苓各25g，山茱萸、山藥、澤瀉、土茯苓、薏苡仁、丹參各20g，牡丹皮、藿香各15g，黃芪30g，澤蘭10g，大黃6g(后下)，半夏9g，砂仁6g。并聯(lián)合降氮煎劑150mL，日一次保留灌腸。服藥7劑后患者乏力腰酸癥狀緩解，浮腫消失，納呆癥狀改善，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉。患者仍有舌質(zhì)暗淡，瘀血之征象顯著，故中藥方劑中加入川芎10g。再服7劑，化驗?zāi)虻鞍?+；血常規(guī)：血紅蛋白：106g/L；腎功：血肌酐176umol/l，尿素5.5mmol/L。

按：本例患者乏力、腰酸、雙下肢浮腫為脾腎虧虛之征象；尿中泡沫多為腎氣不固，精微外泄而致；脾失運化，胃失和降而見納呆；舌質(zhì)暗淡因瘀血內(nèi)生而致；而苔白厚微黃因濕濁內(nèi)生；脈沉澀因氣血虧虛兼夾瘀血而致。故方中以熟地、黃芪、山茱萸、山藥等健脾益腎中藥為主，同時加入半夏、砂仁、藿香、大黃等化濕泄?jié)岷臀?，丹參、澤蘭、牛膝、大黃活血化瘀。方中活血化瘀藥物以佐使之身份應(yīng)用，使得補(bǔ)益的同時，避免了閉邪留寇，祛除了入絡(luò)之邪，故而療效顯著。郭教授認(rèn)為此類藥物雖不是治療此病的主要治療用藥，但是在治療疾病中確屬必不可少之品，臨證應(yīng)注意劑量、療程的把握，以免引起出血之弊，有出血傾向者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用此類藥物。

[1] 王 麗，梅長林，田毅華，等．低密度脂蛋白對腎小球系膜細(xì)胞 TGF-β和FmRNA表達(dá)的影響[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2000,21 (3)：219.

[2] 王謂川．金匱要略[M]．成都：四川人民出版社，1982：156.

[3] 馬 進(jìn).杏林采實:郭恩綿臨證經(jīng)驗集[M],北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.31-32.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

*沈陽市科技計劃項目(F15-139-9-41)

虛勞中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @郭恩綿

R255.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.038

△通訊作者：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科(沈陽 110034)