劉秀，劉洪濤

(1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004；2中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)

術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對全身麻醉甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認知功能的影響

劉秀1,2，劉洪濤1

(1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004；2中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)

摘要：目的觀察術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認知功能的影響。方法116例全身麻醉下接受甲狀腺手術(shù)患者，隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，各29例，分別于麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.06 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg、生理鹽水1 mL，并于給藥前、給藥后30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h對患者認知功能進行MMSE評分。結(jié)果與同組給藥前比較，術(shù)后1 h各組MMSE評分均下降(P均<0.05)，術(shù)后24 h恢復(fù)，各組MMSE評分無明顯差異。結(jié)論術(shù)前靜注0.01、0.02 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚不會加重全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認知功能障礙。

關(guān)鍵詞：鹽酸戊乙奎醚；阿托品；認知功能；MMSE評分

影響患者圍術(shù)期認知功能的因素有很多，影響程度差異也較大，重者可表現(xiàn)為精神錯亂，記憶受損，人格改變及視覺功能紊亂等[1]。研究[2]推測,中樞神經(jīng)系統(tǒng)中膽堿能通路可能參與認知功能改變的過程。鹽酸戊乙奎醚是近年來臨床麻醉中廣泛應(yīng)用的一種抗膽堿藥物[3]，其對M1、M3、N1、N2受體具有高選擇性，而對M2受體則無明顯影響，所以迅速替代阿托品成為常用的麻醉前用藥，以減少腺體分泌，利于呼吸道管理。但患者單次靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg以上會出現(xiàn)認知改變。本研究觀察了術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認知功能的影響，為臨床實際應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者116例，年齡18~85歲，ASA評分Ⅰ~Ⅱ級，所有患者無肝腎功能異常，無抗膽堿藥物應(yīng)用禁忌證，手術(shù)時間為1~2.5 h，出血量≤100 mL。將所有患者用隨機分組法分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，各29例，各組性別、身高、體質(zhì)量、年齡均無統(tǒng)計學差異。

1.2認知功能檢測Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組分別于麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.06 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg、生理鹽水1 mL。各組采用依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4~0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。一次性氣管插管成功后，采用吸入1MAC濃度的七氟醚，持續(xù)靜脈注射異丙酚5~7 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.02~0.04 μg/(kg·min)進行麻醉維持，術(shù)中檢測BIS值，使其維持在40～60，并間斷追加羅庫溴銨維持肌松，手術(shù)縫皮時，停用七氟醚，改用純氧通氣，手術(shù)結(jié)束后不給予任何拮抗類藥物，自然蘇醒后拔管，入麻醉恢復(fù)室觀察1 h。分別記錄給藥前(T0)，給藥后30 min(T1)，術(shù)后1 h(T2)，術(shù)后24 h(T3)患者的心率、血壓、BIS值及MMSE評分(MMSE評分采取雙盲法，用來評估患者認知功能。MMSE評分27～30分為正常，<27分為認知功能障礙，其中≥21分為輕度、10～20分為中度、≤9分為重度)。

2結(jié)果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組MMSE評分T0時分別為(28.7±1.2)、(28.9±1.1)、(28.8±1.4)、(28.9±1.2)分；T1時分別為(28.7±1.3)、(28.8±1.2)、(28.7±1.0)、(29.2±0.9)分；T2時分別為(22.4±1.2)、(20.6±1.5)、(21.2±1.2)、(22.6±1.4)分；T3時分別為(28.2±2.1)、(28.6±1.5)、(28.2±1.6)、(28.2±1.6)分，各組T2時與T0時比較，P均<0.05。各組各時點心率、血壓、BIS值比較見表1。

3討論

目前研究表明，圍手術(shù)期患者認知功能改變的形成因素有很多[4]，如年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間及麻醉用藥等，而中樞膽堿系統(tǒng)功能紊亂很可能是其主要機制之一。乙酰膽堿作為一種中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)與大腦學習和記憶功能相關(guān)密切[5]，當生物體進入老年后，中樞系統(tǒng)中乙酰膽堿含量逐漸下降，阿爾茲海默病的形成就與該機制密切相關(guān)[6]。本研究選擇臨床上鹽酸戊乙奎醚常用的兩種劑量,觀察其術(shù)前用藥對患者認知功能的影響。為排除其他相關(guān)因素的干擾，本研究選用手術(shù)時長為1～2.5 h、出血≤100 mL的甲狀腺手術(shù)，術(shù)中檢測BIS值維持在40～60，盡量避免手術(shù)與麻醉時間、麻醉深度、術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷對患者認知功能的影響，并且做到各影響因素組間平衡。本研究中術(shù)后1 h各組雖然出現(xiàn)認知功能改變，但術(shù)后24 h后患者認知功能基本恢復(fù)至術(shù)前水平，并且各時間點組間差異均無統(tǒng)計學意義。有研究表明，全麻藥對患者的影響可持續(xù)72 h以上[2]，說明上述改變并非由控制因素引起。

注：與同組T0時比較，△P<0.05；與Ⅰ組T1時比較，▲P<0.05。

近年來有臨床研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉有關(guān)的認知功能改變可能會表現(xiàn)為視覺及聽覺功能方面的改變[1]，本研究在術(shù)后24 h回訪時，Ⅲ組部分患者(2女1男)出現(xiàn)幻視及定位能力障礙的臨床癥狀，但其MMSE評分并無明顯改變，提示較大劑量靜脈注射鹽酸戊乙奎醚可能會對認知功能造成影響。MMSE評分因其簡便、易于操作且準確度高，被廣泛應(yīng)用于認知功能的評價及篩選存在認知功能障礙的人群[7]，但因其特異度高導(dǎo)致其敏感性較差，尤其是對輕度認知功能改變的患者[8]，因此鹽酸戊乙奎醚對認知功能造成的影響還需進一步使用敏感性更高的評價方法進行評估。

BIS是目前以腦電水平來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的一種較為準確的指標[9]。目前關(guān)于BIS值與麻醉深度及腦保護的相關(guān)研究有很多，尤其是在老年患者[10]，原理多是通過避免術(shù)中麻醉過深而引起術(shù)后患者認知功能障礙，而在非麻醉功能下BIS值與認知功能改變的相關(guān)研究卻非常有限。本研究只是用BIS監(jiān)測麻醉深度，而在數(shù)據(jù)處理時發(fā)現(xiàn)除Ⅳ組外，其余三組給藥后30 min即麻醉誘導(dǎo)前均出現(xiàn)BIS值的下降，Ⅲ組最為顯著。由于本實驗組間控制因素只有膽堿能受體阻滯劑這一種，因此導(dǎo)致BIS值下降的原因應(yīng)該與控制因素有關(guān)。

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(收稿日期：2014-10-16)

中圖分類號：R614.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0088-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.035