張家偉，孫東翀，姜春曉，蘇容萬(wàn)

例1 女，59歲。因腰部脹痛不適1年余入院?；颊?年來(lái)間斷出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，曾在外院行泌尿系B超檢查提示右腎積水，給予抗炎止痛等治療。本次入院后泌尿系統(tǒng)彩超檢查示右腎集合系統(tǒng)分離，呈多個(gè)囊性分隔，范圍約10．8 cm×5．5 cm，集合系統(tǒng)內(nèi)探及約 1．8 cm×0．9 cm 強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，超聲診斷為右腎中度積水，右腎結(jié)石。行泌尿系CT平掃檢查示右腎下極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)大小不等的類(lèi)圓形低密度影，最大者直徑約5 cm，囊壁厚薄不均勻，腎盂內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀密度增高影，診斷為右腎多發(fā)囊腫，右腎結(jié)石。泌尿系增強(qiáng)CT檢查示右腎下極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有多個(gè)大小不等的類(lèi)圓形低密度影，邊界清晰，囊壁厚薄不均一，增強(qiáng)后部分囊壁可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化。術(shù)前病例討論診斷為右腎多發(fā)囊腫，B超及CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)的腎盂內(nèi)高密度影應(yīng)為囊壁鈣化影，不排除囊性腎癌可能，行腹腔鏡囊腫去頂術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右腎下極有多個(gè)囊腫，用超聲刀去除外圍囊腫后囊腫下方有囊腫，囊壁厚薄不一，囊內(nèi)液為淡黃色。切除部分囊腫壁送快速病理檢查，病理報(bào)告為良性囊腫可能性大，但術(shù)后需行免疫組化檢查明確診斷。術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告囊腫壁少部分區(qū)域內(nèi)襯單層上皮，間隔內(nèi)可見(jiàn)灶狀透明細(xì)胞，結(jié)合免疫組化標(biāo)記，支持多房性囊性腎細(xì)胞癌。10 d后全身麻醉下行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告囊腫區(qū)部分囊壁內(nèi)襯扁平上皮，可見(jiàn)小灶性透明細(xì)胞，核小而圓，病理診斷腎臟病變符合多房性囊性腎細(xì)胞癌。

例2 男，33歲。1年前查體B超檢查提示右腎囊腫，本次B超復(fù)查提示右腎體部近上極內(nèi)探及大小約1．8 cm×1．8 cm無(wú)回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，略突向腎外，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)條線(xiàn)狀分隔，診斷為右腎囊性病變。雙腎CT平掃＋增強(qiáng)掃描示右腎偏上極實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度灶，大小約2．0 cm×2．0 cm，內(nèi)可見(jiàn)分隔，增強(qiáng)掃描包膜及分隔強(qiáng)化，意見(jiàn)為右腎多房囊實(shí)性占位性病變。臨床不能排除囊性腎細(xì)胞癌可能。完善術(shù)前檢查后在全身麻醉下行右腎部分切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)病變位于右腎體部偏上極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表面可見(jiàn)豆粒大小囊腫，游離出右腎動(dòng)脈并用血管阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈，用電刀沿腫塊周?chē)谐∽兘M織，切除組織呈多囊性改變，有完整包膜。術(shù)后病理大體檢查：切除組織 3．5 cm×2．5 cm×2 cm，切面內(nèi)見(jiàn)一囊實(shí)性腫物，大小約2 cm×1．5 cm，病理診斷右腎多房性囊性腎細(xì)胞癌。

囊性腎癌是指以囊性為主伴或不伴有實(shí)性成分的腎癌，是腎癌的一種特殊亞型。在廣義的囊性腎癌成因中，可分為四種類(lèi)型：①腎癌囊性壞死型：此型癌以實(shí)體成分為主，囊性成分絕大多數(shù)不足75%；②單房囊腫性腎癌型：此型壁厚不規(guī)則，囊性成分多大于75%；③多房囊腫性腎癌型：腫瘤位于囊腫間隔，囊壁襯以顆?；蛲该骷?xì)胞，間隔含有癌細(xì)胞，約20%有鈣化；④單純性囊腫癌變型：在腎囊腫基底部出現(xiàn)壁性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由分化良好的透明細(xì)胞或顆粒細(xì)胞癌組成，此型囊性成分更多，但在臨床工作中幾乎未見(jiàn)良性囊腫惡化，罕見(jiàn)。

囊性腎癌的診斷主要靠超聲檢查初步篩查，但超聲檢查常誤診為良性病變。例1因囊腫位于腎中下極且囊腫壁有鈣化，多次超聲檢查提示為腎積水和腎結(jié)石，例2于1年前查體B超檢查診斷為腎囊腫，入院前復(fù)查超聲檢查提示囊腫形態(tài)不規(guī)則，略突向腎外，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)條線(xiàn)狀分隔。本文2例首次超聲檢查均未提示有囊性腎癌可能。當(dāng)臨床上超聲檢查提示為腎囊性占位伴有分隔，或是囊壁增厚、鈣化時(shí)必須進(jìn)一步行CT或MR檢查以排除囊性腎癌可能。

CT或MR檢查尤其是增強(qiáng)螺旋CT，可以觀察囊性病變的邊界、囊壁、鈣化以及分隔是否強(qiáng)化。囊性腎癌多可以發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有可以被強(qiáng)化的分隔，或者囊壁增厚并可以強(qiáng)化，極少數(shù)的囊性腎癌在影像學(xué)上無(wú)明顯特征，只是在術(shù)后病理切片上發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞癌。

對(duì)于超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穿刺的診斷價(jià)值有限，穿刺結(jié)果陰性并不能除外惡性，對(duì)于多囊性的疾病，不是每個(gè)囊壁都有癌性病變，無(wú)法做到穿刺每一個(gè)囊腔和每一側(cè)囊壁，仍然無(wú)法完全排除惡性可能。

懷疑囊性腎癌應(yīng)考慮積極手術(shù)治療，如果病灶較小并位于腎一極或外向性生長(zhǎng)時(shí)首選腹腔鏡保留腎單位手術(shù)。本文例1術(shù)前懷疑有囊性腎癌可能，術(shù)中快速病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌性病灶，行腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告為囊性腎細(xì)胞癌，二次行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。例2病灶約2 cm，位于腎體部腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，行腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為多房性囊性腎細(xì)胞癌。

囊性腎癌是以一種少見(jiàn)的臨床病理亞型，較少有臨床癥狀，主要靠超聲檢查篩查，需CT或MR檢查確定診斷，因臨床預(yù)后很好，首選保留腎單位手術(shù)，術(shù)后不需要其他輔助治療。